処方箋の電子的記録について

【質問内容】

処方箋に付箋を貼ったままの状態でスキャンし保存してもよいのか？

調剤録の保存についても、修正についてはどのようにして保存すればよいか？

 【回答】

付箋を貼ったままでのスキャンは好ましくない。

調剤録の修正については、修正前の内容が判読できる必要がある。

【回答理由】

医療情報システムの安全管理に関するガイドライン第5 版に以下の記述がある[1]。

スキャン等を行う前に対象書類に他の書類が重なって貼り付けられていたり、スキャナ等が電子化可能な範囲外に情報が存在したりすることで、スキャンによる電子化で情報が欠落することがないことを確認すること。

つまり、付箋を貼り付けてスキャンすることで処方箋中に欠落部位が生じることは、電磁記録の方法として不適当とされる。

調剤録の修正については、薬局に対する指摘事項内に以下の記述がある[2]。

調剤録について、不適切な例が認められたので改めること。
・修正テープ、修正液、塗りつぶしにより訂正されている。

スキャンした上での保管であっても、原本に対する対応は上記の記述を遵守しなければならない。

【キーワード】

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[1] 医療情報システムの安全管理に関するガイドライン第5 版. 9 診療録等をスキャナ等により電子化して保存する場合について,C.最低限のガイドライン

[2] 関東信越厚生局. 平成２８年度に実施した個別指導において 保険薬局に改善を求めた主な指摘事項, ３．調剤録の取扱い

SMART療法とは何か？

【質問内容】

医師からの在宅指示書の中に『SMART療法実施』との記載があった。

シムビコートが処方されている患者さんなのだが、SMART療法とは何か？

【回答内容】

Symbicort Maintenance and Reliever Therapyの略でSMARTとされています[1]が、現在ではsingle inhaler maintenance and reliever therapyの略ともされています。

即ちシムビコート一剤で維持療法・発作治療の両方を行うことを指します。

この用法は2012年に適応追加となっています。

以下実際の用法についてシムビコート添付文書からの引用です。

維持療法として1回1吸入あるいは2吸入を1日2回投与している患者は、発作発現時に本剤の頓用吸入を追加で行うことができる。本剤を維持療法に加えて頓用吸入する場合は、発作発現時に1吸入する。数分経過しても発作が持続する場合には、さらに追加で1吸入する。必要に応じてこれを繰り返すが、1回の発作発現につき、最大6吸入までとする。

維持療法と頓用吸入を合計した本剤の1日の最高量は、通常8吸入までとするが、一時的に1日合計12吸入（ブデソニドとして1920μg、ホルモテロールフマル酸塩水和物として54μg）まで増量可能である。

これは、シムビコートに含まれているβ作動薬であるホルモテロールが短時間作用型β作動薬（SABA）と同程度の即効性を有する特徴を利用した療法となっています。

ただ、2017年5月の現時点でホルモテロール含有ICS/LABA製剤であるフルティフォームにはSMART療法が認められていませんので注意が必要です。

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[1]新実彰男.治療の進歩 1―吸入ステロイド薬―. 日呼吸誌　3（2），2014

乳幼児への眼帯使用を避ける理由

ものもらいで受診の小児の患者さん。

腫れが目立つので、眼帯をしようと思ったら医師からしないほうがいいと言われたとのこと。

どんな理由が考えられるか？

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おそらく形態覚遮断弱視となるのを、危惧してのご指示と考えられます。

小児の視力が完成するのはおおよそ6歳位と言われています[1]。すなわちこのくらいの時期までに、眼帯をしてしまうと視覚が遮断されることによる弱視が発生してしまう恐れがあります。

これを形態覚遮断弱視といいます[2]。

場合によっては二日間程度の眼帯の使用で、起こってしまうこともあるとされています。

ですので、小児の場合眼球に傷がある場合など医師から指示のある場合を除いて、眼帯を使用しないほうがよろしいでしょう。

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[1]群馬県教育委員会（2014）　児童生徒の視力測定の手引き

[2]日本弱視斜視学会."一般のみなさまへ　 斜視・弱視の病気の説明 ― 弱視".http://www.jasa-web.jp/list/2.html#jump5,（2017年3月27日）

ジェネリック変更時の規格変更について

門前の医師からの問合せ。

Rp）【般】カンデサルタン4mg　　　0.5T

　　　分1　朝食後

上記の処方箋を発行したところ、他局にて『カンデサルタン錠2mg　1錠』で調剤された。

用量によって適応症が変わるような薬もあり、薬局の方で適応症がないような薬は変更しないという話もあるが、こういった変更を防ぐ手立ては無いのか

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ご指摘の内容に対して対応する場合、処方内容に『含量規格変更不可』というように記載することで対応可能です。

ご懸念の査定という部分に関しては、適応症の異なる後発医薬品に変更してしまったとしても突合点検の対象にはなりません。（これは社保支払基金のプレスリリースでも話がありました）

もともとの投与量が適応症を外れていなければ査定の可能性は少ないといえるでしょう。

牛乳アレルギーのある方への経腸栄養剤の投与

食事が取れない患者さんに対して、エンシュアリキッドを投与しようとしたところ、牛乳アレルギーの既往がある可能性が示唆された。

牛乳アレルギーの方にも投与できる経腸栄養剤はあるか？

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まず、医薬品で存在する経腸栄養剤についてです。

経腸栄養剤には上記のような種類が存在します。上図の中でラコール、エンシュア、エネーボ、アミノレバン、には牛乳由来のカゼインが含まれているため、牛乳アレルギーの方には投与できません。

これは、エンシュアなどの半消化態栄養剤の場合、窒素源がたんぱく質となっており、それに対して消化態栄養剤の窒素源がアミノ酸やジペプチド、トリペプチドとなっているためアレルギーの原因となる牛乳蛋白を含まないからとなっています。

ですので、医薬品の経腸栄養剤で用いることができる選択肢としてはツインライン、エレンタール、ヘパンEDとなります。ただし、ヘパンEDは『肝性脳症を伴う慢性肝不全患者の栄養状態の改善[1]』の適応症となっているため低栄養状態の改善に用いることが出来ません。

ツインラインもエレンタールも、添付文書上も経口投与可能となっておりますので、ラコールやエンシュアの代替としてはツインライン、エレンタールが選択肢となると考えられます。（ただ、ツインラインは経口投与するには少し味がきついとのことです）

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[1]ヘパンED添付文書

妊娠を希望される女性へのてんかんの治療

患者さんのおくすり手帳を確認している中で、見つけた処方内容。

Rp1）フォリアミン散１００ｍｇ/g　　　　0.04g

Rp2）ラミクタール錠100mg　　　　　　1錠

診療科から考えて、恐らくてんかんの治療だと思うが、フォリアミンの処方意図はなんなのか？

ちなみに以前はデパケンRが処方されていた。

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てんかんの既往症を持つ妊娠希望患者さんへの代表的な処方です。

一部の抗てんかん薬が血中葉酸濃度を低下させることが知られており、将来奇形の発生するリスクを軽減させるため、妊娠前から葉酸を補充（0.6mg/日）することも必要とされるためです[1]。

日本神経学会『てんかんと女性ガイドライン』より引用

上図にあるように妊娠前にはバルプロ酸ナトリウム（VPA）の投与回避及び、可能な限り単剤投与となります。これは、VPAは投与量、血中濃度に依存して奇形発現率が増加し、また二分脊椎症などが起こりうるためです。

VPAからラミクタールに変更となった理由についてですが、FDAの催奇形性誘発分類ではVPA、フェニトイン、カルバマゼピンなどは、カテゴリーD（妊婦が服用することにより、胎児に影響があるエビデンスの薬剤）と上位に分類されるものの、ラミクタールはカテゴリーC（人での十分な対照データが無いが、動物実験では胎児に影響があるエビデンスの薬剤）に分類され、比較的安全とされ推奨されるからです。

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[1]てんかんを持つ妊娠可能年齢の女性に対する治療ガイドライン｢てんかん研究｣ 2007;25(1):27-31より引用

テオドールを後発品で代替する時の注意点

テオドールを後発品で代替する時の注意点は？

ユニフィルLAで代替することは可能なのか？

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テオフィリン製剤にもニフェジピン製剤と似た様に12時間～24時間作用型と24時間作用型の二つが存在します。

一般名で記載すると以下のようになります。

【般】テオフィリン徐放錠（１２～24時間持続）

【般】テオフィリン徐放錠（24時間持続）

テオドールは12時間から24時間製剤となり、ユニフィルに類するジェネリック医薬品は24時間作用型となります[1]。

ですので、テオドールからユニフィルに類するジェネリック医薬品への代替は不可となります。

面倒なことに名称も非常に似通っていて、テオドールのジェネリック医薬品は「テオフィリン徐放錠」とされているのに対し、ユニフィルのジェネリック医薬品は「テオフィリン徐放U錠」となっており非常にわかりにくい状態となっています。

調剤の際は十分に注意する必要があります。

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[1]厚生労働省　一般名マスタ

妊婦の方への乾癬治療

妊婦の方の疥癬の治療にスミスリンローションは使えるか？実際の使用実績はあるのか？

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まず疥癬の治療方法について確認します。

国内での、治療方法としては①ストロメクトール②スミスリンローション③オイラックスクリームが有名でしょう。

上図にある通り、妊婦へ使用できる薬剤としては、スミスリンローション、オイラックス、イオウ剤となっています[1]。

では、実際に使用している実績があるのか、クラシエ製薬に確認してみました。有益性投与のため、実際に妊婦に使用した症例も集積されているとのことです。これには、血液中への移行が非常に微量であること、また同系統の作用機序の薬剤が海外で妊婦への投与が可能となっていることが関係しています。

授乳については上図にも記載のあったとおり、乳汁中に移行するため回避する必要があります。

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[1]疥癬治療ガイドライン（第三版）

外用薬の分割調剤の可否

後発品の試用のための分割調剤ですが、これは外用薬にも適応されますか？

またその時の調剤料は算定可能でしょうか？

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外用薬についても同様に対象となります[1]。

次に分割調剤を行った時の外用調剤料についてですがこれについては県薬剤師会に確認したところ、内服薬の分割調剤と同様に算定できるとのことでした。

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[1]平成20 年度調剤報酬改定等に関するＱ＆Ａ（その１）

外用抗真菌薬の使い分け

門前Drから抗真菌薬の採用について相談を受けました。

アトラント一種類にするという話もあるのですが、一種類だけで大丈夫でしょうか？

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抗真菌剤にもそれぞれにMIC（最小発育阻止濃度）が存在するため、一種類だけで大丈夫かというとその限りではありません[1]。

ですので、アトラントだけで効果が不十分な場合や接触性皮膚炎など副作用対策のためにもセカンドチョイスがあった方が良いと考えられます。

アトラント（ネチコナゾール）の場合、カンジダにも白癬にもそれぞれ効果はありますが、他剤に比べてMICが極めて優れているとは言えません[2]。

門前の先生がアトラントを好んでお使いであれば、それを主線としてカンジダに対してニゾラールやアスタットがあった方が、より診療がスムーズになると考えられます。

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[1]常深祐一郎　第58回日本医真菌学会②教育講演1-4　水虫の診断・予防について　効率的な治療

[2]南條育子　各種外用抗真菌薬のin vitro抗真菌活性の測定　日皮会誌：117(2),149-152,(2007)

スプレキュアの使用期間

患者さんからの質問。

子宮筋腫と子宮内膜症と診断され、スプレキュア点鼻液を使用することとなった。

この薬は閉経まで続けなければならないのか？

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スプレキュアを含むGnRH誘導体製剤については骨塩量の低下が発現することがあるため使用期間が原則として6ヶ月間と定められています[1]。

それ以降の再使用は骨量の低下なども確認しながらの使用となります。

ただし再開には6ヶ月以上の休薬が必要となります[2]。

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[1]スプレキュア添付文書.使用上の注意

[2]持田製薬.”薬物療法について”.子宮内膜症.http://www.mochida.co.jp/naimakusho/qa/07_03.html,（参照2017-03-15）.

海外渡航時の向精神薬の携行について

医療用のお薬を持って海外渡航する際には、薬剤携行証明書が必要となるが、向精神薬をもって渡航する場合はどうなのか？

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向精神薬の場合、患者さんは自己の疾病の治療の目的であれば1ヶ月分以内の量を携行して出国または入国することが認められています［1］。

さらに、自己の疾病治療のため特に必要であることを証する医師の書面もしくは処方せんの写しがあれば、1ヶ月分を超える量を携行して出入国できます［2］。

通常の薬剤携行証明書に上記書類を添付して下さい。

なお薬と国によってはは非常に取り扱いが厳しいケースもありますので、注意が必要です。

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［1］麻薬及び向精神薬取締法「第50条の11第2号」

［2］関東信越厚生局.”麻薬及び向精神薬の携帯輸出入許可申請について”.2016年10月17日.https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kantoshinetsu/shinsei/matori/keitai.html,（参照2017-03-11）

心療内科領域での低用量ピルの使用

心療内科の処方箋で、低用量ピルが処方された。

低用量ピルを心療内科領域で用いることはあるか？また、どんな症状に用いるのか？

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PMS（月経前症候群）やPMDD（月経前不快気分障害）の治療で用いることがあります。

まずPMSの概要についてです。

月経前症候群（PMS）は日本産科婦人科学会用語解説集１）では，「月経前3～10日の間続く精神的あるいは身体的症状で，月経発来とともに減退ないし消失するもの．」と示されている．その頻度は全女性の50～80％との報告があり，症状も200～300といわれているが，治療の希望をされるあるいは治療が必要となる症例は3～7％程度である．

具体的症状：抑うつ 怒りの爆発　いら立ち　不安　混乱　社会からの引きこもり　乳房圧痛　腹部膨満感　頭痛　四肢のむくみなど

PMS の症状は，エストロゲン，プロゲステロン双方の作用の結果と考えられており、経口避妊薬（低用量ピル）はこれらの変動を少なくするため、PMS 治療に有効な可能性があるとのことです[1]。低用量ピルは精神症状には無効とされるものの、身体症状からもたらされるイライラや抑うつには有効である可能性があります。

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[1]鎌田泰彦.よくわかる月経前症候群の診断と治療,日産婦誌64巻9号,2012年9月,117-121

スキントーンテープの紫外線透過率

患者さんからの質問、傷の紫外線暴露を抑えるために傷跡にサージカルテープを貼るように指導を受けたとのこと。

サージカルテープのスキントーンには3M製とニチバン製などがあるが、これらの紫外線透過率にはどのくらい性能差があるのか？

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有名メーカーである日番と３Mにフォーカスして調査しました。

それぞれニチバンと3Mに確認したところ、次のような結果が得られました。

ニチバン

商品名サージカルテープハダ⇒98％紫外線をカット

3M

商品名マイクロポアスキントーンサージカルテープ

⇒雑品のため資料なし。白色テープより勝るくらいの認識で。

マイクロポアも傷の紫外線曝露防止のために使われていますが、どのくらい紫外線透過を抑止するかという資料は見つかりませんでした。

よりしっかりと紫外線透過を抑えたいという方には、データのあるニチバン製のほうがおすすめしやすいかもしれません。

カルシウム拮抗薬併用(CCB)による返戻

ノルバスク5ｍｇ　1T　夕食後

アテレック10ｍｇ　2T朝夕食後

アダラートCR20ｍｇ　2T朝夕食後

ミカルディス20ｍｇ　2T朝夕食後

以上の処方の内、ノルバスク・アテレック・アダラートが減点された。

減点の理由は？

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カルシウム拮抗剤の併用は基本的にNGとされ、カルシウム拮抗剤（ジヒドロピリジン系）を複数使用する場合は必要性（狭心症や透析の既往など）を具体的に詳記することが必要とのことです（持田製薬確認済み）

また関東信越厚生局のH21年度の医科への個別指導においてもカルシウム拮抗薬の2剤併用について指摘事項として記載がありました。

以上のことから、カルシウム拮抗薬の2剤以上の併用については査定対象となる可能性が高いものと思われます。

また原則1日1回の薬剤を2回で投与することも基本的にNGでコメントを要するとのことです。

耐性乳酸菌製剤の一般名処方

RP)耐性乳酸菌製剤1％散　3ｇ

分3毎食後　　　　　　　 ５日分

以上の処方を応需したのだが、この場合どの耐性乳酸菌製剤を調剤すればよいか？

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1％製剤に該当するのはラックビーR散となっています。

ちなみに一般名で記載する場合、

エンテロノン－Ｒ散：耐性乳酸菌製剤（1）散→10％散

ビオフェルミンＲ散：耐性乳酸菌製剤（2）散→0.6％散

ビオフェルミンＲ錠：耐性乳酸菌製剤（2）錠→0.6％錠

ラックビーR散：耐性乳酸菌製剤（3）散→1％散

という記載方法もあります。

もし濃度や番号が記載されておらず、『耐性乳酸菌製剤』とだけ記載されている場合、医師の意図した薬剤を確定する必要があるので疑義照会する必要があります。

リタリン・コンサータを取り扱う際の登録方法

リタリンやコンサータを薬局で取り扱う際の登録方法の流れを教えて下さい。

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どちらも事前登録が必要になるわけですが、

《リタリンの場合》

Webから新規登録→E-ラーニング→申請書類ファックス→審査・登録

詳しくはリタリン流通管理委員会Webサイトへ

こちらは最短でも半月くらい登録に必要とのことです。（ノバルティスファーマ確認済み）

《コンサータの場合》

コンサータ錠適正流通管理委員会コールセンターに電話→申請書類ファックス→E-ラーニング→同意書ファックス→登録

詳しくはコンサータ錠適正流通管理委員会Webサイトへ

登録に関する問い合わせは管理委員会のコールセンターにして欲しいとのこと（ヤンセンファーマ確認済み）

管理薬剤師異動の際のコンサータ取り扱い薬局の登録

管理薬剤師が移動になる際のコンサータの調剤責任者の登録はどうすればよいか？

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コンサータ錠適正流通管理委員会に確認した内容です。

前任者である管理薬剤師、並びに後任者ともに登録が必要です。

前任者は登録変更の届け出、後任者が新規申請の場合は新規登録の届け出など、後任の方の状況に応じて必要となる届け出や情報が異なります。

また異動の発令日に合わせて、登録を変更する必要もあります（一時的な調剤責任者がいなくなるのをふせぐため）

オゼックスの長期処方の可否

皮膚科の処方箋。

ニキビでオゼックス錠が14日分処方された。

ニューキノロン系の薬剤だが長期投与は保険上問題ないのか？

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オゼックスは添付文書の使用上の注意に記載があるように『最小限の期間の投与』とされています。

抗菌剤の処方については7日前後とされるケースがほとんどですので、念の為疑義照会をしておいたほうが良いでしょう。（特に薬局では傷病名の判断が付かないため）

ただオゼックス錠のニキビに対する投与についての論文では、オゼックス錠を投与期間4週間投与したする論文があります［1］。

さらにこの論文がニキビの治療ガイドラインのエビデンスの一つとして挙げられています。

長期投与が可能ということであれば、この論文が根拠になると思われます。

ですので、疑義照会の際には、念のための確認程度で行うとよいのではないでしょうか。

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［1］松本忠彦：トシル酸トスフロキサシン錠の膿疱性痤瘡，嚢腫性痤瘡および集族性痤瘡に対する臨床効果，西日皮膚，1995；57：375―378

抗生剤の服用期間中での耐性乳酸菌製剤の単独処方

先日、抗生剤が処方され服用期間中に改めて耐性乳酸菌製剤が処方された。

ビオフェルミンRやラックビーRなどの耐性乳酸菌製剤では単独処方が出来ないが、このまま調剤してよいか？

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以下、ビオフェルミンRのビオフェルミン製薬、ラックビーRの興和創薬、エンテロノンRの味の素製薬に問い合わせた結果です。

薬歴などにより抗生物質の服用期間中であることが確認できれば単独処方であっても問題ありません。

ただし、抗生物質製剤の処方と耐性乳酸菌製剤の処方が別になるため、レセプト作成時に審査の医師に分かるようにコメントを付けたほうが好ましいとのことでした。

例）○月△日処方の抗生物質製剤により下痢軟便が生じたため、追加投与。

また、抗生剤の注射剤に対して後追いで耐性乳酸菌製剤を処方するケースもあり、この場合は処方医に耐性乳酸菌製剤単独での処方になっていないか疑義照会を行う必要があります。