自己注射の消毒方法

【質問内容】

自己注射時に使用するアルコール綿がメーカー欠品で、入荷未定となっています。

手持ちのものがなくなったら手指消毒用の速乾性のアルコール（ヒビスコールのようなもの）を代用にしてもよいのかと患者様から質問がございました。

成分的に問題はなさそうですが、確証が持てません。

 

代用品として適切なものはどんなものでしょうか？

 

【介護職員のできる与薬行為】

【質問内容】

本日介護施設より別に質問がありました。



①錠剤を処方されている施設入居者で、飲み込みが悪い時など施設側で砕く行為が法的に問題ないのか

②根拠となる法律があれば教えてほしい

③看護師はＯＫだが、介護職員ではだめなどはないか



以上の質問を受けました。

【居宅療法管理指導同意書の保存期間】

【質問内容】

在宅の患者さんで既に亡くなった、施設へ移られたなどで在宅が中止になった方がいるかと思います。



そのような方々の契約書などはどの位の期間保存しておけばよいという目安はありますでしょうか？

【回答内容】

指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準より

第九十条の二

２　指定居宅療養管理指導事業者は、利用者に対する指定居宅療養管理指導の提供に関する次の各号に掲げる記録を整備し、その完結の日から二年間保存しなければならない。

一　次条において準用する第十九条第二項に規定する提供した具体的なサービスの内容等の記録

二　次条において準用する第二十六条に規定する市町村への通知に係る記録

三　次条において準用する第三十六条第二項に規定する苦情の内容等の記録

四　次条において準用する第三十七条第二項に規定する事故の状況及び事故に際して採った処置についての記録

すなわち、当該患者の死亡、転居等による指導が終了した日より二年間は保管することが明文化されている。



ただし、新潟県の場合新潟県指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営等に関する基準を定める条例により以下の通り規定されている。

(記録の整備)

第19条　指定居宅療養管理指導事業者は、利用者に対する指定居宅療養管理指導の提供に関する基準省令第90条の2第2項各号に掲げる記録を整備し、その完結の日から5年間保存しなければならない。

新潟県の場合は５年間の保存が必要となる。

引用文献

指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準. (2000). 平成十一年厚生省令第三十七号.

新潟県. (2015年3月31日). 新潟県指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営等に関する基準を定める条例. 平成27年3月31日 新潟県条例第22号.

【ヘルベッサーR・リスモダンRの粉砕】

【質問内容】

嚥下困難患者への投与について、Drから相談を受けた。

ヘルベッサーRカプセルとリスモダンR錠を粉砕したいとのことだが、可能だろうか。

【回答】

ヘルベッサーRカプセルについてはカプセル自体に製剤的な工夫はありませ。その内容物として、ヘルベッサーRの中身は速放性顆粒15％、徐放性顆粒85％の割合になっています[1]。

分包時内容物の顆粒を潰さない、一包毎に分包するなど注意が必要となります。（分包機でそのまま蒔いてしまうと効果に変化が生じます）

リスモダンR錠はワックスマトリックス構造の徐放性が失われてしまう[2]ため、粉砕は不可。代替薬としてはリスモダンカプセルの脱カプセルが考えられますが、苦味があり舌にしびれを生じさせるとのことです。

【キーワード】

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[1] 田辺三菱製薬,メディカルビューポイント.ヘルベッサーRQ&A, https://medical.mt-pharma.co.jp/di/qa/her/10854/（参照2018/09/10）

[2] じほう社.錠剤カプセル粉砕ハンドブック.第6版,626-627

経管投与時の塩化ナトリウムの影響

【質問内容】

薬剤を経管投与されている方では、塩化ナトリウムが処方されていることが多いかと思います。

薬剤を溶解する際に、塩化ナトリウム（食塩）と一緒に溶解することで、他薬剤に影響を及ぼすことがあるのでしょうか。

影響があるとしたら、どのように対処すべきかお教え頂けると幸いです。

【回答内容】

一部の抗生物質や抗菌剤で塩化ナトリウムと同時に溶解することで、溶解しにくくなる薬剤があるようです[1]。また、経腸栄養剤との配合でも塩析を生じます。

図 1崩壊懸濁試験結果

またヒプロメロース（HPMC）含有製剤はNaCl存在下で塩析を起こしてしまいます。このヒプロメロースは基剤、結合剤、コーティング剤、賦形剤、粘着剤、粘稠剤[2]として広く使われています。

対応策としては、塩化ナトリウムのみ別に溶解して経管投与を行う形となります。塩化ナトリウム以外の薬剤を先に投与し、少量の湯を流してから（フラッシュ）、塩化ナトリウムを投与する[3]のが良いでしょう。

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[1]賀勢泰子.簡易懸濁時に注意を要する薬剤と配合変化

[2]日本医薬品添加剤協会.SafetyData.ヒプロメロース.

[3]川口工業総合病院薬剤部.簡易懸濁法についてよくある質問.

口腔内崩壊錠粉砕による嚥下困難加算の算定

【質問内容】

患者は施設入所の方。

錠剤の飲み込みがうまくいかないことから、錠剤の服用は全く受け付けない。

（他院の薬剤は散剤を使ったりしている）

口腔内崩壊錠であっても、吐き出してしまうため本日粉砕の処方を応需した。

この場合、嚥下困難者用製剤加算を算定することは可能か？

【回答内容】

口腔内崩壊錠の粉砕による算定というところが非常に判断が難しいところです。この取扱については地域によって考え方に大きな差があります。

県薬剤師会に確認した所、返戻の可能性も十分にあるとのことでした。

摘要欄にOD錠でも粉砕しなければならない理由を詳記し、レセプトへ反映したほうが良いでしょう。

今回の場合の文例としては、『錠剤の服薬拒否のため嚥下が困難であり、口腔内崩壊錠であっても飲み込むことができないとの情報が得られた。また、他院での処方についても散剤を用いるなどしているとの情報も得られた。そのため当該医薬品を粉砕調剤を実施し、嚥下困難者用製剤加算を算定した』

と言ったような文例となるでしょう。

ビーフリード輸液とヒューマリンR注の混注について

【質問内容】

訪問看護ステーションからの質問。

ビーフリード輸液とヒューマリンR注を混注している患者さん。

先に混注し、3時間後の訪問時に使用しようと考えているが、事前に混注して問題はないか？

【回答内容】

大塚製薬工場に確認した所、以下の回答が得られました。

ビーフリード輸液とインスリン製剤を混合した所、配合直後からインスリンの分解が発生し、79.5％までインスリン含量が低下します。

インスリンの含量は時間経過とともに、混合１Hr６９．６%、３Hr60.6%、６Hr48.7%といった経過をたどります。

これはビーフリードはｐHが中性付近になっているのに対し、ヒューマリンがｐH5.8となっているためとのことです。

以上のことから、混注直後に使用しなければインスリンの残存率は時間経過とともに低下し、通常通りの薬効が発揮されない可能性があります。

温度管理されなかった場合のフォルテオの使用可否

【質問内容】

介護施設からの質問。

冷所保存すべきフォルテオ皮下注を夕方４時から翌朝９時まで室温（およそ２８度から２９度くらい）に放置してしまった。

この場合、薬液は使用できるのか？

【回答内容】

まず、リリーアンサーズに問い合わせると、温度管理を逸脱してしまった場合、どのような温度下にあったか、またどのくらいの時間逸脱していたかをお伝えすることで専門部署により、使用の可否を判断してくれます。

リリーアンサーズに問い合わせてみた所、上記の環境下であれば使用は可能。ただし、外観変化として白濁や浮遊物が見つかった場合は、使用不可とのことです。

メプチン吸入ユニットとネブライザー

【質問内容】

介護施設からの質問。

メプチン吸入ユニットをネブライザーで使用した所、すぐに吸入が終わってしまったこれで問題ないのか？

【回答】

問題ありません。

ネブライザーのメーカーや機種によって噴霧能力は異なるが、大体0.3mL～０．５ｍL/分の噴霧量となります。

そのためメプチン吸入ユニット一本（ー0.3mL）であれば、1分前後で吸入が終了してしまうと考えられます。

大塚製薬に確認した所、吸入時間に応じて生理食塩水で希釈して用いるとよいとのことです。

ラコールNF配合経腸用半固形剤の処方可否

【質問内容】

施設からの質問。

ラコール経腸用液ではなく、半固形剤を出してほしく医師に相談した所、処方できないと断られたとのこと。

どんな理由が考えられるか？

【回答内容】

添付文書上、ラコールNF経腸用半固形剤の用法には胃ろうのみの使用となっています[1]。

これに対して、経腸用液は経鼻チューブや胃ろう、経口からの摂取が可能となっています[2]。

恐らく、当該患者に胃ろうの設置がなく、承認用法に適合しないため処方できないとの判断だったと考えられます。

なお、大塚製薬工場に確認したところ、現時点では返戻などの報告はないが、縦覧点検などで指摘される可能性はあるとのことです。

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[1]ラコールNF配合経腸用半固形剤添付文書.用法及び用量,2014年3月

[2]ラコールNF配合経腸用液添付文書.用法及び用量,2015年9月改訂版.

PCA法とは

【質問内容】
門前医師から在宅の患者さんでPCAポンプを使いたいとの話があった。
PCA法とはなにか？

【回答内容】
がんの疼痛緩和に用いる手法の一つで、自己調節鎮痛法（patient-controlled analgesia：PCA）のことを指します。
特にPCAポンプを用いる手法では、経静脈的自己調節鎮痛法などと呼ぶこともあります。

PCAポンプの場合、持続注射に痛みに応じてレスキュードーズを投与できる機能がついているものがほとんどです。
具体的には、静脈や皮下に持続注射を行っておき、痛みに応じてポンプのボタンを押すとレスキュードーズが投与される仕組みになっています。

更には、PCAポンプには過剰投与を防ぐために、レスキュードーズを投与後しばらくの間ボタンを押しても追加投与されない用に設定することも可能となっています。

PCA法には以下のようなメリットがあります。
1 .痛みに対し即座に鎮痛薬を自ら投与できる （看護師に遠慮せずにすむ）
2 .静脈・皮下投与によって経口投与よりも迅速な疼痛コントロールが可能である
3 .頻回の痛みがある場合にその都度きめ細かく痛みの薬を使用できる
4 .痛みがでる場面をあらかじめ予想できる場合に予防的に薬を投与できる（傷の処置、体の姿勢や特定の動作時、リハビリや検査前の移動時など）
5 .嘔吐や下痢時に通常の経口薬や座薬が使用できない場合にも使用できる
6 .薬の必要量の適切な範囲が狭い場合など、経口での投与量の調節が難しい場合に細かい投与量の調節が可能な場合がある
7 .短期限定で、疼痛薬の必要量を迅速に測定することができる[1]

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[1]亀田グループ医療ポータルサイト. PCA(Patient Controlled Analgesia：自己調節鎮痛法)について.2017/06/08

単シロップでの簡易懸濁の可否

現在、某病院に入院中の患者さんで、退院後は当薬局にて薬を貰いたいとのことで薬の用意をお願いしたいと、当該病院の薬剤部より連絡がありました。

その中の処方のひとつで
メソトレキセート２．５ｍｇ　５Ｔ　簡易懸濁法で
単シロップ

というのがあるのですが、担当薬剤師より簡易懸濁法を温湯ではなく、単シロップで行うという趣旨のことを仰っておりました。

単シロップでも薬は溶けるものなのでしょうか？
それとも溶けることはないので、簡易懸濁法を行った後に、従来通り矯味剤として使用すると考えるべきなのでしょうか？

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まず単シロップの組成です。

１L中８５０gの白糖が含有されていますので、殆どが白糖です。

また粘稠度もかなり高く、ややどろっとしています。

単シロップを製造している丸石製薬に確認したところ、やはり溶解自体が難しいだろうとのことです。（これは単シロップ中の水分が少ないこと、粘稠度も高いことが関係します）

また、単シロップを加温した際にザラメ（さらに加温するとカラメル）のようになってしまう恐れもあるため、加温自体が困難と言えるでしょう。

追記：それをもとに病院に再度確認を行ったところ、メソトレキセート錠を簡易懸濁法で溶かした後に、矯味剤として単シロップを添加をするという方法に変更となりました。