自己注射の消毒方法

【質問内容】

自己注射時に使用するアルコール綿がメーカー欠品で、入荷未定となっています。

手持ちのものがなくなったら手指消毒用の速乾性のアルコール（ヒビスコールのようなもの）を代用にしてもよいのかと患者様から質問がございました。

成分的に問題はなさそうですが、確証が持てません。

 

代用品として適切なものはどんなものでしょうか？

 

【白内障手術時のワルファリンの継続】

【質問内容】

眼科にて白内障手術予定の患者。

ワルファリンを継続服用しているが、休薬の必要性はあるか？

【フェブリクの1日2回投与の是非】

【質問内容】

前回処方

フェブリク20mg　1T

分1投与

今回応需処方箋より

フェブリク20mg　2T

分2投与

となっていた。フェブリクの1日2回投与は適正処方か？

【アゾセミドとトラセミドの併用】

【質問内容】

アゾセミド30mg服用中の方に退院時処方でトラセミド錠4mgが追加になりました。

処方意図で考えられることがあれば教えていただけないでしょうか。

ループ利尿薬2種の併用は見慣れないため疑義照会しましたが併用の指示でした。

【テラムロAPからイルアミクスHDへの切り替え】

【質問内容】

前回テルミサルタン４０mg・アムロジピン５mg配合錠から今回イルベサルタン100ｍｇ・アムロジピン１０mg配合錠へ切り替えになっていました。添付文書上の切り替え法通りではないので念のため疑義しましたが変更はありませんでした。



このような場合どのように考えればよろしいでしょうか。



【回答内容】

本症例の切り替えに関して様々な見解が考えられるが、適応上は原則としてイルアミクスLDを経てHDへの切り替えが必要とされているため、疑義照会を行うのは適切であるといえる。



その上で、アムロジピンを５mg→１０mgに増量していることから降圧効果が不十分であったことが検討される。



次にARBの切り替えについて検討する。

ARB自体の強弱としてはテルミサルタン４０mg≒イルベサルタン１００mgと判断できる。すなわちARBの変更による降圧作用の増強という観点は考えにくい。



さらにテルミサルタンとイルベサルタンの違いを検討する。

テルミサルタン	成分	イルベサルタン
43％	バイオアベイラビリティ	61/～88％
0.5～1H	Tmax	1.3～3H
21～38H	t1/2	1.3～3H
98％→禁忌：胆汁の分泌が極めて悪い患者又は重篤な肝障害のある患者	糞中排泄率	80％
2％	尿中排泄率	20％

以上により、肝機能の悪化のためARBをテルミサルタンからイルベサルタンに変更した可能性も考えられる。



また、イルベサルタンは海外において糖尿病性腎症（2型糖尿病を合併する高血圧症における腎症）の適応症を取得していることから、腎症の所見が確認された可能性も考慮されうる。

引用文献

医薬食品局審査管理課. (2008年3月6日). イルベタン・アバプロ審査結果報告書.

大日本住友製薬株式会社. (2018年10月). アバプロ錠インタビューフォーム.

日本ベーリンガーインゲルハイム株式会社. (2019年3月). ミカルディス錠インタビューフォーム.

有吉　祐亮，水本　継吾. (2009). 長時間作用型ARBイルベサルタン （イルベタン®錠50 mg，イルベタン®錠100 mg） の薬理作用と臨床特性. 日薬理誌.

【アストミンとメジコンの併用】

【質問内容】

小児科からの処方。

アストミンとメジコンが同位置処方上に記載されていたのだが、併用することはあるか？

【回答】

併用が有効であるエビデンスはない。

【回答理由】

アストミンの販売会社であるオーファンドラッグに確認を行ったところ、以下の回答を得た。

どちらも非麻薬性中枢性鎮咳薬であり、同種同効薬となるため、併用は原則としてしない。

保険においても査定対象となる可能性がある。

併用療法を行ったという資料も現在のところ存在しない。

以上のことから、本来であれば疑義照会の対象となる組み合わせと考えられるが、併用禁忌等ではないため最終的には処方医の好みの問題となる。

【痛風発作時の尿酸降下薬の服用】

【質問内容】

尿酸降下薬を継続している患者。

これまでも頻回に痛風発作を起こしているが痛風発作時での服薬継続の適否は？

【回答】

尿酸降下薬の服薬は継続すべき。

【回答理由】

尿酸降下薬投与時に痛風関節炎が起こった場合は、尿酸降下薬を中止することなく同量を継続して、痛風関節炎の治療に準じてNSAIDパルス療法を併用する。
血清尿酸値が目標域に達していない場合は、痛風関節炎が寛解して約２ 週経過してから同様に尿酸降下薬を徐々に増量し、血清尿酸値を6.0mg/dL以下にする。以後、尿酸降下薬は血清尿酸値 が6.0mg/dL以下に安定する用量を続ける[1]。

なお、未治療例の痛風関節炎時には尿酸降下薬を投与せず、NSAIDsパルス療法で発作を寛解させる。

【キーワード】

高尿酸血症　痛風

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[1] 高尿酸血症・痛風治療ガイドライン.4痛風発作時と痛風間欠期の治療,14，2012年追補ダイジェスト版.

【薬価差のない後発品から先発品への変更について】

【質問内容】

メトホルミン250mgMTは後発品除外品目となっているが、メトグルコ錠で調剤するためには疑義照会が必要か？

【回答】

必要であると考えられる。

【回答理由】

基礎的医薬品等の代替についてはこれまでどおりの代替調剤の規則が適用されている。

また後発品除外品目となったことにより診療報酬上の後発医薬品ではなくなっているが、医薬品医療機器等法における後発品であることは変わりがない[1]とされため、先発品後発品の関係性は維持されるものと考えられる。

そのため後発品の銘柄処方である場合、メトグルコへの代替については疑義照会が必要であると考えるられる。

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[1] 日医工MPI.MPIのFAQ解説07.変更調剤,P.2

【プラケニルの用量設定について】

【質問内容】

プラケニル投与の女性。

身長156センチで投与量がプラケニル200mg　1Tであった。

添付文書から判断すると154～173センチの区分となるはずだが、疑義照会すべきか？

【回答】

まずは実体重の確認を。そのうえで疑義が解消されないのであれば、疑義照会すべき。

【回答理由】

プラケニルは皮膚エリテマトーデス、全身性エリテマトーデスに用いる薬剤で、身長から理想体重を算出した値により投与量が変化する。

プラケニルの女性への投与量は以下の通りとなる。

女性患者の場合

身長（理想体重）：136cm以上154cm未満（理想体重31kg以上46kg未満）

１回投与量：１錠（200mg）

身長（理想体重）：154cm以上173cm未満（理想体重46kg以上62kg未満）

１回投与量：１錠（200mg）と２錠（400mg）を１日おき

身長（理想体重）：173cm以上（理想体重62kg以上）

１回投与量：２錠（400mg）

それを踏まえた上で、実体重が理想体重を大きく下回る患者に長期投与している 場合において、理想体重に基づく投与量を1段階下げること（例えば，300 mg/日を200 mg/日に下げる）ことを検討するとする文献[1]もある。

あえて、1段階下げているのであれば、実体重が少ないことも懸念される。

【疑義照会後の回答】

処方元の病院に疑義照会をかけたところ、患者自身がアレルギーがでやすいためにあえて少ない量で処方したとのことだった。当該回答を薬歴にも残した。

【キーワード】

プラケニル　疑義照会

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[1] 古川福実ら. ヒドロキシクロロキン適正使用の手引き. 4．用法及び用量，用法及び用量に関連する使用上 の注意, 日皮会誌：125（11），2049-2060，2015（平成27）

【リンゼスの便秘での査定事例】

【質問内容】

リンゼス錠・マグミット錠・センノサイド錠　３剤で処方した所、リンゼス錠が切られた。

「（グーフィス・アミティーザを除く）他の便秘薬を用いて効果不十分な場合リンゼスを使用してください」と書かれていたが、添付文書上に記載がない。

更にセンノサイドとマグミットも同時に処方しているのになぜ切られたのか？

（今年５月に同処方の時は切られておらず、１１月の処方が切られた）

【回答内容】

5月に査定を受けなかったのは、5月時点でリンゼス錠に『慢性便秘症』の効能がなかったためと考えられる。リンゼス錠が『慢性便秘症』の効能効果を取得したのは、2018年8月となっているため、それ以前のレセプトについてはおそらく、IBS-C（便秘型過敏性腸症候群）で提出されていると推測される。そのため、査定を受けなかったものと考えられる。

返戻を受けた理由についてだが、8/21付の保医発 0821 第１号にて以下の記述がリンゼス、アミティーザ、グーフィスに発出された。

リンゼス錠 0.25mg

本製剤の器質的疾患による便秘を除く慢性便秘症への使用に当たっては、他の便秘症治 療薬（ルビプロストン製剤及びエロビキシバット水和物製剤を除く。）で効果不十分な場 合に使用すること。

アミティーザカプセル 24µg

本製剤の使用に当たっては、他の便秘症治療薬（エロビキシバット水和物製 剤及びリナクロチド製剤を除く。）で効果不十分な場合に、器質的疾患による 便秘を除く慢性便秘症の患者へ使用すること。

グーフィス錠５mg

本製剤の使用に当たっては、他の便秘症治療薬（ルビプロストン製剤及びリ ナクロチド製剤を除く。）で効果不十分な場合に、器質的疾患による便秘を除 く慢性便秘症の患者へ使用すること。

上記の厚生労働省保険局医療課長通知により、査定されたものと考えられる。

【キーワード】

ループ利尿薬が尿酸値を上げる機序

【質問内容】

ループ利尿薬には結成尿酸値を上げる副作用があるが、その作用機序はどんなものなのか？

【回答内容】

主に細胞外液・腎血流量の低下（あるいは組織RAS亢進）に伴う尿酸再吸収亢進により血清尿酸値を上昇させる効果があります。

ちなみにサイアザイド系利尿薬には薬物自体に近位尿細管における尿酸分泌に競合する作用もあります[1]。

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[1] 日本内科学会雑誌 第100巻 第 2 号・平成23年 2 月10日,410頁

ストロングスタチンの比較について

【質問内容】

リバロやリピトール、クレストールといったいわゆるストロングスタチンについて、比較した資料について教えて欲しい。

【回答内容】

まず、リピトール（以下アトルバ）とクレストール（以下ロスバ）の比較についてです。これについては両剤を比較したSATURN試験が存在します。

各投与量ロスバ40ｍｇ/日、アトルバ80ｍｇ/日

脂質ではロスバ群でLDL-C:62.6mg/dL，アトルバ群でLDL-C:70.2 mg/dL，HDL-Cではそれぞれ50.4，48.6mg/dLと，いずれもロスバ群で有意に勝っていたが，IVUSによる冠動脈アテロームの変化率には両群間では差がなかった。二次エンドポイントであるアテローム体積についてはLDL-Cの低下度に応じてロスバ群で有意に減少していることが確認された。

これによりコレステロール値減少効果に関してはロスバがアトルバに対して優位であるといえます。ただし、高用量での試験ですので、そのまま日本の臨床に当てはめることができるかは未知数なところです。

次に国内で行われたリバロ（以下ピタバ）、アトルバ、ロスバを同時に比較したPATROL試験が存在します。

ロスバ2.5mg/日　アトルバ10mg/日　ピタバ2mg/日

主要有効性評価項目であるLDL-Cの変化率は、3群とも投与1カ月目からLDL-Cが有意に低下し、3群間で変化率に有意差はなく、試験の目的とした3つの薬剤の間でのLDL-C値変化率についての非劣性が証明された。

すなわち、患者背景や合併症を考慮しどのスタチンを用いても大きな差はないとのことです。

被爆予防とチラーヂン

【質問内容】

インターネットの情報で、ヨウ素剤の代わりにチラーヂンが被爆予防に使えると聞いた。

実際に使うことは可能なのか？

【回答内容】

結論から申し上げると、使用不可です。

チラーヂンSの場合、体内で代謝を受けてT3となり生理活性を示します。最終的には脱ヨード化を受けるわけですが、速やかにヨウ素が生成されるわけではありません。[1]

またチラーヂンS50の場合、構造式から1錠あたりのヨウ素の含量は31.8μgとなります。このため、単純にヨウ素の量だけで換算すると新生児の場合、300錠近く必要となります。

ちなみに、被爆予防に用いるのは安定ヨウ素剤としてヨウ化カリウムが用いられます。

さらにその投与量としては、新生児１２.５ mg、生後１ヶ月以上３歳未満２５ mg、３歳以上１３歳未 満５０ mg、１３歳以上４０歳未満１００ mg と定められています。

４０歳以上については放射性ヨウ素による被爆で甲状腺がんなどの発生率が増加しないため服用の必要はありません[2]。

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[1]チラーヂンSインタビューフォーム.Ⅶ薬物動態に関する項目5代謝.p17-18,2015年3月

[2]原子力安全委員会 原子力施設等防災専門部会.原子力災害時における安定ヨウ素剤予防服用の 考え方について.平成１４年４月

心不全の患者さんへの利尿剤使用

心不全の患者さんでフロセミドを頓服で使用している。

朝食後にはすでに利尿剤が処方されており、

体重が３９kg以上でフロセミド１錠４０kg以上で２錠服用となる。

１ｋｇでは服装によっても違いが出てくるし、１日の体重変動でも変化のある数値だと思うが、良いのでしょうか？

→頓服使用の処方は経験ありますが、こんなにこまめに使用するケースが初めてだったので回答を保留しています。

知っていることがあったら教えて下さい。

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状況からして慢性心不全の急性増悪と考えられます。

心不全の病態には体液貯留もありますので、日内変動であっても尿量が確保されなければ、その分の水分が体内に貯留してしまっていると考えられます（胸水や大腿部浮腫につながります）。

ガイドラインに記載のある通り、一日の除水目標が-１kg～-1.5kgですので、39kg以上並びに40kg以上を目安に除水を行う可能性は十分あります。


過剰な体液貯留の無い着衣体重（ドライウェイト）を測定しておき（この患者さんの場合39kg未満のはずです）、施設に来られた際の着衣体重がどのくらいであるかで服用量を判断するとよいのではないでしょうか。



その際、40kg前後で判断に迷った際は、低用量を投与し、30分から1時間後排尿後の体重測定をし、追加投与を考慮するというところです。


冬場のコート類まで入れた重量でおよそ2kg前後となりますので、コートを除いた場合、大体衣服の重量としては1kg前後と推測できるでしょう[1]。

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[1]信州大学繊維学部感性工学科　気候に対応した高齢者の衣服調節行動