薬局薬剤師Pの調剤録: 循環器科

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2020年1月22日

医院よりワソラン錠の舌下投与（発作時）の処方を応需した。

適応は無い投与経路だが、効果は期待できるか？

【質問内容】

リクシアナにはワーファリンのような細かい用量調節が必要ないが、これはなぜなのか？

【回答内容】

ワーファリンは元々、血液凝固能検査を行い投与量を個人個人に決定する必要がある薬剤です。これは、ワーファリンは、抗凝固作用が不安定で食べ物や他の薬剤の影響を受けやすく、ワーファリン自体も均一ではないため、同じ患者さんでも外来に来るたびに効果が異なります[1]。

そのため、診察の都度血液凝固能検査を行い、用量調節が必要とされています。

それに対して、リクシアナは血液凝固能が治療指標となりません。抗凝固作用が安定しており、食べ物や他の薬剤の影響を受けにくいことが特徴の一つです。したがって、固定用量で投与することができ血液凝固能をモニタリングする必要が無いため、細かい用量調節が必要ありません。

用量設定試験においてリクシアナ６０mgあるいは３０mgの投与により、ワーファリンに非劣性な効果及び、大出血等の発現率もワーファリン投与群よりも低いという結果が得られています。

また、リクシアナを使用中のPT-INRやAPTTについても、用いる試薬によって結果に大きく差が出ることから治療指標としいない側面もあると考えられます。

[1]バイエル薬品. Expert Keynote#14 NOAC服用時における凝固能モニタリング

【質問内容】

患者さんから、最近HR40bpmと徐脈気味との相談を受けた。

具体的な徐脈はどのように定義されるのか？

また治療方法はどんなものがあるか？

【回答内容】

徐脈の定義は「50/分以下」や「60/分以下」など複数の定義が混在しています。

一般的には、Rubenstein分類による洞性徐脈の定義が「50/分以下の持続性洞性徐脈」とされていることもあり、「50/分以下」を徐脈と定義することが多い。ただし、臨床的に何らかの症状が出現し得るレベル、という意味で「30～40/分」を真の徐脈とする考えもあります[1]。

その上で、失神・めまい・心不全などの症状が確認された場合、薬物治療ではなく、心臓ペースメーカーの埋め込み術の適応となります。

ただ、患者さんの拒否や全身状態によっては薬物治療を行うこともあります。

交感神経の刺激、副交感神経の抑制によって徐脈の改善を図りますが、薬物療法に共通する問題点があります。

①微妙な心拍数のコントロールが困難であること②経口投与の場合効果が一定でないことなど。

その上で、薬物治療の場合は交感神経作動薬、アトロピン、テオフィリンやシロスタゾールが用いられることがあります[2]。（なおテオフィリンやシロスタゾールは適応外となります）

[1]今日の臨床サポート.徐脈.

[2] “8徐脈性不整脈”.不整脈薬物治療に関するガイドライン2009年版.35－37