【シロドシンとタムスロシンの併用】

【質問内容】

お薬手帳からシロドシン錠とタムスロシン錠を併用している患者がおられた。

どちらもα₁受容体拮抗薬となるが、併用についてなにかエビデンスはあるのか？

【痛風発作時の尿酸降下薬の服用】

【質問内容】

尿酸降下薬を継続している患者。

これまでも頻回に痛風発作を起こしているが痛風発作時での服薬継続の適否は？

【回答】

尿酸降下薬の服薬は継続すべき。

【回答理由】

尿酸降下薬投与時に痛風関節炎が起こった場合は、尿酸降下薬を中止することなく同量を継続して、痛風関節炎の治療に準じてNSAIDパルス療法を併用する。
血清尿酸値が目標域に達していない場合は、痛風関節炎が寛解して約２ 週経過してから同様に尿酸降下薬を徐々に増量し、血清尿酸値を6.0mg/dL以下にする。以後、尿酸降下薬は血清尿酸値 が6.0mg/dL以下に安定する用量を続ける[1]。

なお、未治療例の痛風関節炎時には尿酸降下薬を投与せず、NSAIDsパルス療法で発作を寛解させる。

【キーワード】

高尿酸血症　痛風

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[1] 高尿酸血症・痛風治療ガイドライン.4痛風発作時と痛風間欠期の治療,14，2012年追補ダイジェスト版.

【帯状疱疹の合併症による排尿障害】

【質問内容】

患者さんからの質問。

帯状疱疹の合併症により排尿障害を起こすようなことはあるのか？

【回答】

臀部、陰部に帯状疱疹が発生した場合、起こりうる。

【回答理由】

臀部、陰部は仙骨神経の支配領域であり、外陰部の帯状疱疹では、膀胱や直腸の動きが阻害され、排尿障害や尿閉を起こすことがある[1]。

その他にも耳周囲に発症した場合、RamsyHunt症候群という難聴、顔面神経麻痺、味覚障害を主訴とする症状を生じ、目の上・額に発症した場合、ウイルスにより視神経が傷害されると、角膜炎・網膜炎・視神経炎を起こす可能性があり失明に至るケースもある。

【キーワード】

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[1] 日本医師会インターネット生涯教育講座.帯状疱疹の診断・治療と疼痛管理.【2】帯状疱疹発症部位別に見る注意すべき合併症

【OABに対する抗コリン薬とβ3刺激薬の併用について】

【質問内容】

OABの治療に対しては抗コリン薬とβ3刺激薬が治療薬として考えられるが、両者を併用することは可能なのか？

【回答】

現時点では一部の組み合わせのみ海外で承認されている。（ベタニス＋ベシケア）

【回答理由】

アステラス製薬は、頻尿や失禁などの原因となる過活動ぼうこうの治療薬「ミラベグロン」と同「ソリフェナシン」の併用療法による効果や有効性を確認し、米食品医薬品局（ＦＤＡ）で承認を取得したと発表した。これまで単剤では効果が不十分だった患者に適用する[1]。

ソリフェナシンとミラベグロンの併用療法は過活動膀胱（ＯＡＢ）の症状を軽減することが報告されている。尿失禁を伴うＯＡＢにソリフェナシンへのミラベグロン追加併用に関する第Ⅲｂ相臨床試験（無作為化二重盲検比較試験）の結果では、ソリフェナシン単独投与と比較して、追加併用時は、24時間あたりの平均尿失禁回数は約0.26回（ｐ＝0.001）、排尿回数は0.45回（ｐ＜0.001）と統計学的に有意に減少した。また、１回の排尿量の改善は、追加併用時の優越性が確認された（2015年米国泌尿器科学会年次総会で発表）。

このように一部の抗コリン薬とβ3刺激薬を併用する治療法は、海外ではすでに始まっています。

【キーワード】

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[1] 日本経済新聞2018年5月8日

【ノコギリヤシサプリメントの女性への投与】

【質問内容】

患者様よりの質問。

残尿で悩んでいる女性の患者様だが、ノコギリヤシサプリメントを服用してもよいか？効果はあるのか？

【回答】

服用しても良いが、女性の残尿には効果が期待できない。

【回答理由】

まずノコギリヤシ果実抽出液（SPE）は、ヨーロッパでは前立腺肥大症に対する治療薬として用いられ、日本でも健康食品として汎用されています。

臨床的にはSPE320mg/日の6ヶ月投与により前立腺肥大症やそれに伴う頻尿に有効との報告があります[1]。（ただし、偽薬に対して有意差なしと言う結果が得られた無作為試験もあります[2]）

作用機序として、SPEにはノコギリヤシ抽出物には、抗炎症作用、抗アンドロゲン作用、抗増殖作用などが存在すると考えられ、このため前立腺肥大症に伴う排尿障害に効果があると考えられています。

女性の残尿の場合、尿道抵抗などの増大が原因となることも多く、これに対する効果は期待ができません。

【キーワード】

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[1] 藤野知美.ノコギリヤシ果実抽出液の排尿機能及び下部尿路受容体に対する作用.日本補完代替医療学会誌,第4巻,第二号,2007年6月：41-50

[2] Effect of Increasing Doses of Saw Palmetto Extract on Lower Urinary Tract Symptoms: A Randomized Trial

レアな処方の処方意図②

【質問事項】

•患者：２８歳　男性

•泌尿器科

•

•パセトシンカプセル250mg　6c

•分3毎食後　　　　　　　　　14日分

パセトシンが長期大量投与されているのだが、この処方の意図はなんなのか？

【回答】

梅毒に対する処方となります。

梅毒の治療には、殺菌的に働き、耐性の報告もないペニシリンを第一に選択すべきである。バイシリンG（ベンジルペニシリンベンザチン）投与が基本になる。合成ペニシリンではなく天然であり、経験的に他のペニシリンよりも有効であるといわれている。バイシリンG：1日120万単位/分3またはアモキシシリン1日1,500mg/分3を内服させる

性感染症治療ガイドライン2016より引用

病期に応じて投与期間が異なります。

治癒判定は血液検査を行い判定します。

高用量アモキシシリンカプセルの投与

【質問内容】

泌尿器科より以下の処方箋を応需した。

アモキシシリンカプセル250mg        ６Cap

分3毎食後                                       21日分

添付文書上は一日750mg～1000mgとなっており、投与期間も長期間だが、処方意図はなにか？

【回答内容】

恐らく梅毒感染症の治療のための処方と考えられます。

梅毒の治療としては、ペニシリン系抗生物質が用いられ、投与期間は梅毒の病期によって異なります。

第1期は2～4週間、第2期では4～8週間、第3期以降では8～12週間が必要とされます[1]。

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[1]“梅毒”.日本性感染症学会誌ガイドライン2016. Vol.27, No.1 Supplement. 2016,46-50.

トフラニールの夜尿症に対する作用機序

【質問内容】

夜尿症の患児にトフラニール錠が投与された。

三環系抗うつ薬が夜尿症に効果があるのは知っているが、その作用機序はなんなのか？

【回答内容】

夜尿症の治療薬として古くより知られている三環系抗うつ薬には、clomipramine hydrochloride（アナフラニール®），imipramine hydrochloride（トフラニール®），amitriptyline hydrochloride（トリプタノール®）等があり、この順序で効果が強くなっています[1]。

夜尿症に対する薬理作用としては、

①抗コリン作用や抗鎮痙作用、

②抗うつ効果、

③覚醒と睡眠の調節、

④ノルアドレナリン系の神経伝達物質の取り込み阻害、

⑤抗利尿ホルモンの分泌の促進などが推察されています[2]。

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[1]夜尿症診療のガイドライン.日本夜尿症学会, http://www.jsen.jp/guideline/

[2]夜尿症診療ガイドライン2016.CQ11夜尿症の診療において三環系抗うつ薬は推奨されるか,83－85

排尿困難を起こす漢方

【質問内容】

麻黄附子細辛湯を処方された患者。

再来時に聴取した所尿閉を起こしてしまったとの話が得られた。

どんな漢方が尿閉を起こすのか？

【回答内容】

前回処方の麻黄附子細辛湯を始めとする、麻黄含有漢方の副作用に排尿困難があります。

麻黄にはエフェドリンが含まれていますが、エフェドリンには交感神経α受容体刺激作用を有します。

α刺激作用により尿道平滑筋が収縮し、尿道抵抗を増大させるため、排尿困難につながることがあります[1]。

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[1]厚生労働省.重篤副作用疾患別対応マニュアル尿閉・排尿困難.

射精障害の副作用のある薬とメカニズム

【質問内容】

SSRIのように副作用に射精障害がある薬剤にはどんな薬があるのか？

またそのメカニズムは？

【回答内容】

PMDAの添付文書検索で調べたところ以下の薬剤に記載があります。

『泌尿器科領域』

アボルブ、ハルナール、ユリーフ

『心療内科・精神科領域』

イフェクサー、インヴェガ、エビリファイ、ガバペン、サインバルタ、ストラテラ、デジレル、デプロメール、トレドミン、リスパダール、ルーラン、レクサプロ、ロナセン、

『内科領域』

カルデナリン

『その他』

バイアグラ、プロペシア、レビトラ

ではそのメカニズムですが、

ハルナールやユリーフについてはα１A受容体遮断作用が主な作用となります。このα１A受容体が精嚢や精管にも豊富に分布していることから、その遮断により精嚢・精管内圧の低下、収縮の抑制が生じ、後部尿道に精液が出てこない「射出障害」が起こりえます[1]。

同様の薬効群のフリバスに記載がないのは、フリバスはα１A遮断作用が少ないためと考えられます。

イフェクサーやデプロメール、トレドミンなどSSRIやSNRIの場合、射精にはセロトニンが抑制的に関わっており、セロトニン濃度が上昇することによって、射精障害につながります[2]。

抗精神病薬等の場合、ドパミンD2受容体遮断作用があり、薬剤性の高プロラクチン血症を引き起こす可能性があります。これによって射精障害やEDが引き起こされる可能性があります[3]。

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[1]ユリーフ錠IF.”重要な基本的注意”2016年,44頁.

[2]勃起障害のメカニズムと病態生理等.”2射精のメカニズム”,134p.

[3]竹島鉄平. 薬剤性高プロラクチン血症が原因と考えられた男性不妊症の 1 例. 泌尿紀要 59 : 65-67，2013年

泌尿器科におけるロキソプロフェンの適応外使用

【質問内容】

ロキソプロフェンが頓服で処方されている患者さん。

痛みや発熱などもなく、用法も必要時との記載となっている。

処方意図はなんなのか？

【回答内容】

適応外処方であり、またエビデンスレベルは高くはありませんが、頻尿の治療に用います[1]。

膀胱排尿筋に対する直接作用、あるいはプロスタグランジンを介した腎血流量減少作用が想定されています[2]。

ロキソプロフェンによるプロスタグランジンの産生阻害によって腎臓の血流を低下させるので、尿の産生量が減ります。そのため相対的に排尿回数が減るということになりますが、これが頻尿を改善させる有効なメカニズムかもしれないと考えられています。

ただ、一部の論文において、有効率は７５％程度とされています。

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[1]武田正之.頻尿の治療.ドクターサロン57巻２月号（1. 2013）

[2]国立長寿医療研究センター.一般内科医のための高齢者排尿障害診療マニュアル改訂版,33頁.

腎機能低下患者への甘草の投与

腎機能低下患者へ芍薬甘草湯が処方されていた。
甘草は健常人では一日の投与量の目安が知られているが、腎機能低下患者の場合はどうなのか？

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まず、ツムラやクラシエに該当する資料がないか確認してみましたが、該当する資料はないという回答でした。

そこで、Webにて検索したところ以下のような見解がありました。

芍薬甘草湯、通常は頓服していただく薬ですが、慢性腎不全の場合、腎機能は廃絶状態なのですが、電解質の吸収や排泄は消化管の粘膜上皮細胞でも行われますので、甘草のグリルリチンによりましてやや血清カリウム値が抑制されることも報告されています。[1]

腎障害でカリウム値が上昇しやすくなっているため、甘草によるカリウム値の低下が見込めるという判断です。
こういった背景もあり、下記の独自処方を調製され投与されている症例もあります。

養腎降濁湯
黄耆30g　赤芍薬15～30g　土茯苓30g　萆薢10g　丹参12g　半夏12～15g栝楼仁10g　甘草6～15g*　茯苓12～30g（中略）この処方は透析やカリウム降下剤が効かない場合にも有効だということが大きな特徴だと思います[2]

この処方例にあるように、甘草を高用量で用いるケースも確認されています。
以上のことより、腎機能低下患者への甘草の使用には特別な制限はないと考えられます。（注：もちろん血清カリウム値のモニタリングは必要と考えられます）

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[1]ツムラメディカルトゥデイ領域別入門漢方医学シリーズ腎領域と漢方医学　小野孝彦

[2]京都漢方学術シンポジウム　伝統医学Vol.9 No.1（2006.3）

心不全の患者さんへの利尿剤使用

心不全の患者さんでフロセミドを頓服で使用している。

朝食後にはすでに利尿剤が処方されており、

体重が３９kg以上でフロセミド１錠４０kg以上で２錠服用となる。

１ｋｇでは服装によっても違いが出てくるし、１日の体重変動でも変化のある数値だと思うが、良いのでしょうか？

→頓服使用の処方は経験ありますが、こんなにこまめに使用するケースが初めてだったので回答を保留しています。

知っていることがあったら教えて下さい。

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状況からして慢性心不全の急性増悪と考えられます。

心不全の病態には体液貯留もありますので、日内変動であっても尿量が確保されなければ、その分の水分が体内に貯留してしまっていると考えられます（胸水や大腿部浮腫につながります）。

ガイドラインに記載のある通り、一日の除水目標が-１kg～-1.5kgですので、39kg以上並びに40kg以上を目安に除水を行う可能性は十分あります。


過剰な体液貯留の無い着衣体重（ドライウェイト）を測定しておき（この患者さんの場合39kg未満のはずです）、施設に来られた際の着衣体重がどのくらいであるかで服用量を判断するとよいのではないでしょうか。



その際、40kg前後で判断に迷った際は、低用量を投与し、30分から1時間後排尿後の体重測定をし、追加投与を考慮するというところです。


冬場のコート類まで入れた重量でおよそ2kg前後となりますので、コートを除いた場合、大体衣服の重量としては1kg前後と推測できるでしょう[1]。

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[1]信州大学繊維学部感性工学科　気候に対応した高齢者の衣服調節行動