【膝に水が貯まる症状への漢方療法】

【質問内容】

門前医師からの質問。

膝に水が溜まって、定期的に抜いている患者さんに用いる漢方療法について知りたい。

【SERM・BP製剤・活性型ビタミンD3製剤の併用】

【質問内容】

他院整形外科より、ビスフォスフォネートと活性型ビタミンD3（エディロール）とエビスタを併用している症例を、患者様を通じて知りました。

ビスフォスフォネートとSERMあるいは骨吸収抑制剤と活性型ビタミンD3製剤の2剤併用については承知しているのですが、先述のような3剤併用についてエビデンスや文献はあるのでしょうか。

【回答】

エビデンスや文献は現在のところ存在しない。

【回答理由】

エビスタの販売元であるイーライリリー並びに、エディロールの販売元である中外製薬に確認をとったところ、2剤併用についてはガイドライン上も記載があるが、3剤併用については文献を有していないという回答でした。

Pubmedでもラロキシフェン、エルデカルシトール、ビスフォスフォネート併用療法で検索しましたが、文献を得ることはできませんでした。

ビスホスホネート製剤からの切替の検討

【質問内容】

門前医師からの相談。

ビスホスホネート製剤（以下BP製剤）は5年で中止の検討を行なうとされているが、何を基準に検討を行えば良いか？

またBP製剤から切替の際には、どんな薬剤を選択すればよいか？

【回答内容】

UK NOGG （UK National Osteoporosis Guideline Group）は、2013年、BP製剤休薬の基準案をまとめています。これはWeb上で公開されているFRAXという骨折評価ツールを用いて評価しています。

ただ、FRAXの運用は煩雑との考えもあるとのことで、同著の記載に以下の文言もあります。

(1)治療中に新規骨折が生じた場合には、薬剤の種類はともかく、骨粗鬆症治療薬を継続する、(2)既存骨折（無痛性の椎体圧迫骨折も含む）があり75歳以上であれば治療を続ける、(3)大腿骨近位部骨折の既往があれば治療を続ける，(4)BP休薬を検討するのは(1)－(3)を満たさず、かつ治療により大腿骨骨密度が骨粗鬆症診断閾値を上回った場合、という4点です[1]。

さて、その上で薬剤の切替についてです。

骨折の危険性が高いということであれば、フォルテオが代替対象になってくると考えられます。

フォルテオを使用するにあたっては、骨折の危険性が高い患者に限定され、また使用期間にも制限があります（24ヶ月）。

さらにフォルテオからの切替の対象薬としては、BP製剤だけでなくSERMのエビスタやデノスマブ（プラリア）という選択肢もあります[2]。

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[1]竹内靖博. 骨粗鬆症治療薬ビスホスホネートの適切な使い方. 週刊医学界新聞 ,第3117号,2015年03月16日

[2]竹内靖博.骨粗鬆症治療の最前線.日本内科学会雑誌,第103巻,第4号,・平成26年 4 月10日

温度管理されなかった場合のフォルテオの使用可否

【質問内容】

介護施設からの質問。

冷所保存すべきフォルテオ皮下注を夕方４時から翌朝９時まで室温（およそ２８度から２９度くらい）に放置してしまった。

この場合、薬液は使用できるのか？

【回答内容】

まず、リリーアンサーズに問い合わせると、温度管理を逸脱してしまった場合、どのような温度下にあったか、またどのくらいの時間逸脱していたかをお伝えすることで専門部署により、使用の可否を判断してくれます。

リリーアンサーズに問い合わせてみた所、上記の環境下であれば使用は可能。ただし、外観変化として白濁や浮遊物が見つかった場合は、使用不可とのことです。

骨粗鬆症治療薬の注射剤の種類

【質問内容】

ベネット17.5mgが出ている患者様からのお話。

今回でベネットの服用は中止して、次回より1年に1回で良い注射薬に変えるとの話があった。

1年に一回でいいという注射剤とは何か？

また、骨粗鬆症治療薬の注射剤にはどんな種類があるのか？

【回答内容】

添付文書メニューで骨粗鬆症並びに用法用量に『1年』と記載のある薬剤を検索した所、『リクラスト点滴静注液5mg』が該当にありました。

薬剤名	リクラスト点滴静注液	プラリア皮下注	ボンビバ静注	ボナロン静注
投与間隔	一年に1回	6ヶ月に1回	1ヶ月に1回	4週に1回
適応症	骨粗鬆症
系統	ビスホスホネート系	ヒトモノクローナル抗体	ビスホスホネート系	ビスホスホネート系
備考	15分以上かけて静注	同成分、用法違いにランマークがある。		30分以上かけて静注
薬剤名	ボセルモンデポー筋注	プリモボランデポー筋注	プリモジアンデポー筋注	フォルテオ皮下注
投与間隔	2~4週ごとに1回	1~2週ごとに1回	2~4週ごとに1回	1日１回
適応症	骨粗鬆症・更年期障害	骨粗鬆症、他	骨粗鬆症・更年期障害、他	骨折の危険性の高い骨粗鬆症
系統	ホルモン剤	ホルモン剤	ホルモン剤
備考

また骨粗鬆症治療の注射剤について上記表の通りまとめました。それぞれの薬剤に特徴がありますが、ビスホスホネート剤（以下BP剤）やホルモン剤以外の作用機序としてはプラリア、フォルテオが特徴的です。

さらに、フォルテオは適応症に『骨折の危険性の高い骨粗鬆症』とあります。BP剤やプラリアが骨吸収を抑制するのに対して、フォルテオの場合骨新生の誘発による作用があるという点も特徴的な点といえます。

ボルタレンサポ以外で大人に使える坐剤

門前医師からの質問。

ボルタレンサポ以外で成人に鎮痛目的で使える坐剤はないか？

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PMDAの添付文書メニュー
http://www.info.pmda.go.jp/psearch/html/menu_tenpu_base.html
で以下の条件設定で検索いたしました。

名称『坐剤』を含み、薬効分類『解熱鎮痛消炎』として検索した所、３６件の該当がありました。
この内、アセトアミノフェン坐剤及びボルタレン坐剤を除きました。

すると、以下の結果が得られました。

・インテバン坐剤
・エパテック坐剤
・バキソ坐剤
・フェルデン坐剤
ボルタレンサポの適応にあるような解熱の適応は有していないため、注意が必要です。

ラロキシフェンとBP系薬剤の併用

ラロキシフェンとアレンドロン酸ナトリウムが併用されている処方と遭遇した。
あまり見慣れない処方だが実際に併用されるような事例はあるのか？

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ガイドラインに以下の記述がありましたので、引用します。

（前略）２つの骨吸収抑制薬を組み合わせるというオプションも報告されており、ホルモン補充療法またはSERMとアレンドロネートの併用の報告がある。いずれの報告でも併用群の骨密度が最も上昇しているが、骨折抑制効果も有意に増強するか否かの検証はない（後略）。[1]

上記のように、ラロキシフェン（SERM）とアレンドロン酸ナトリウムの併用は実際に行われている組み合わせです。エビスタの製造元である日本イーライリリーに確認したところ、実際に併用を行っている文献はいくつかあるとのことです。

ですので、レアケースではありますがラロキシフェンとBP系を併用する可能性は十分にあるといえます。

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[1]骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン２０１５年版