【放射線肺炎とは】

【質問内容】

患者さんからの質問。

原因不明の発熱や喀痰が生じたため、大きい病院を受診したところ、放射線治療による放射線肺炎との診断だった。

どんな病気なのか？

【回答内容】

以下日本呼吸器学会ウェブサイトからの引用[1]です。

【疫学】

胸部にできたがん（肺がん、食道がん、乳がん、悪性リンパ腫など）に対して行われた放射線治療による肺の障害が原因で起こる肺炎です。細菌やウイルスの感染によるものではありません。傷害された肺組織では主に肺胞の外（間質）に炎症が引き起こされ、最終的には肺の線維化をきたします。
【発病のメカニズム】

　放射線によって肺組織、特に肺胞や肺血管の細胞が傷害されることによって発症するといわれています。傷害された細胞ではDNAが損傷を受け、これらの細胞から炎症を誘発する物質（サイトカイン）が放出されます。このようにして主に肺間質に炎症が起こり、その修復機転として肺の線維化をきたします。

【症状】

　息切れ、せき、発熱などの症状で発症しますが、無症状の場合もあります。発熱は通常軽微ですが、時に高熱を呈することもあります。症状は緩やかに進行することが多いのですが、重症例では急速に悪化することがあります。

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[1] 日本呼吸器学会.放射線肺臓炎. http://www.jrs.or.jp/modules/citizen/index.php?content_id=21　,確認日2018年6月20日

レアな処方の処方意図

【質問事項】

•内科処方

•患者９６歳女性

•ディオバン錠８０ｍｇ　１錠

•ラシックス錠２０ｍｇ　０．５錠　他

•今回より　タナトリル錠５ｍｇ　１錠　追加

•※BP安定、日内変動などもない。

今回からタナトリルが追加となった要因はどんなことが考えられるか？

【回答】

嚥下性肺炎の予防のために追加となったと考えられます。

アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害剤
ACE はサブスタンスP の分解酵素の一つであり，降圧剤のACE阻害薬を投与すればSP の分解も阻害される．そのため，咽頭および喉頭・気管粘膜のSP の濃度が高くなり，嚥下反射および咳反射が正常化し肺炎の発症を抑制する.
大類孝.”高齢者誤嚥性肺炎の現状と対策”,第52 回日本老年医学会学術集会記録

〈パネルディスカッション3：高齢者感染症の現状と対策〉

通常ですと、ACE-IとARBの併用は併用注意となっていますし、血圧のモニタリングも注意を払う必要があります。
あえて、ACE-Iを追加したとなると、併用によるリスクよりも投与によるベネフィットのほうが大きいという判断であったと考えられます。

なお、脳卒中治療ガイドラインにも、適応外処方ではあるものの、嚥下障害による誤嚥性肺炎の予防にACE-Iを用いるとの記述があります。

インフルエンザワクチンの効果発現時期と効果の持続期間

【質問内容】

インフルエンザワクチンは接種後どのくらいで効果が出てくるのか？またどのくらいまで効果が持続するのか？

【回答内容】

接種から効果が現れるまでにおおよそ、２週間程度を要します。また約５ヶ月間効果が持続すると言われています[1]。

インフルエンザワクチンのインタビューフォームによると、2回接種後1ヶ月で78.8%が有効水準に達し、3ヶ月後までで78.8%の患者が有効水準を維持し、5ヶ月経過時点で50.8%まで低下するとの記載があります[2]。

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[1]日本環境感染学会.医療関係者のためのワクチンガイドライン.環境雑誌Vol.29,2014.

[2]インフルエンザHAワクチンインタビューフォーム.

アスピリン喘息に対する解熱鎮痛剤の投与

【質問内容】

門前医師からの質問。

アスピリン喘息の既往のある患者に解熱鎮痛剤を投与したい。

カロナールなども添付文書上、禁忌となっているが臨床上使えるものはないか？

【回答内容】

鎮痛薬として、比較的安全に使用できるものには塩基性非ステロイド系消炎鎮痛薬（ソランタール）、COX-2阻害薬（セレコックス）があります。アセトアミノフェンも通常使用量（PL顆粒に含まれる程度）なら使用可能です。[1]

ただし、アセトアミノフェンの場合、1日投与量が1000mgを超えると、喘息発作の危険性が出てきます[2]。

またソランタールの場合、解熱作用はありません。

もう少し詳細に記載すると、以下のようになります[3]。

1.非常に危険（吸収が早いため致死的反応になりやすい、絶対禁忌 ←強いCOX1阻害作用を有する坐薬や注射のNSAIDs）

（ア） インドメタシン＊、ピロキシカム＊、ジクロフェナック＊などの坐薬

（イ） スルピリン注射＊

２． 危険（絶対禁忌 ←強いCOX１阻害を有する）

(ア) 酸性NSAID全般*（内服薬、坐薬、注射薬）

(イ) コハク酸エステル型ステロイドの急速静注（ただしCOX１阻害作用は不明）

３． やや危険～危険（禁忌、安定例でも一定の確率で発作が生じる←弱いCOX１阻害）

(ア) 酸性NSAIDを含んだ塗布薬＊、貼付薬＊、点眼薬＊

(イ) アセトアミノフェン*1回500mg以上

(ウ) パラベンや安息香酸、亜硫酸塩などの添加物を含んだ医薬品の急速投与（各種吸入薬、静注用リン酸エステル型ステロイド、局所麻酔薬など、ただしCOX阻害作用は不明）

４． ほぼ安全（多くのAIAで投与可能。やだし喘息症状が不安定なケースで発作が生じえる←わずかなCOX１阻害）、特にエ、オ、カは安全性が高い

(ア) PL顆粒®*（アセトアミノフェン＊などを含有）

(イ) アセトアミノフェン*1回300mg以下

(ウ) エトドラク*、メロキシカム*（高用量でCOX１阻害あり）

(エ) サリチル酸を主成分としたMS冷シップ®

(オ) 特異的COX2阻害薬（セレコキシブ*、ただし重症不安定例で悪化の報告あり）

(カ) 塩基性消炎薬(塩酸チアラミド*など、ただし重症不安定例で悪化の報告あり)

５． 安全（喘息の悪化は認めない←COX１阻害なし）

(ア) モルフィネ、ペンタゾシン

(イ) 非エステル型ステロイド（内服ステロイド）

(ウ) 漢方薬（地竜、葛根湯）

（オ）その他、鎮痙薬、抗菌薬、局所麻酔薬など、添加物のない一般薬は全て使用可能

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[1]薬剤師のための喘息予防・管理のガイドライン

[2]笹嶋勝."アスピリン喘息に使える鎮痛剤は？”.DIOnline笹嶋勝の薬の鉄則,2011/2/10

[3]谷口正実.”アスピリン喘息（NSAIDs過敏喘息）に関する最近の知見と臨床での留意点”.

ムコダインとムコソルバンの違い

【質問内容】

どちらも去痰薬に属する薬だが、同時処方されることも多々ある。

どんな違いがあるのか教えて欲しい。

【回答内容】

まずムコダインからです。

ムコダインの作用として、

1)痰の構成成分である気道粘液を正常化し、痰の喀出を容易にする。

2)気道粘膜を修復し、痰の喀出を容易にする。

3)急性・慢性呼吸器疾患の痰の喀出を促進し、気道のクリアランスを高める。[1]

この作用によって、去痰効果をもたらします。特に１）についてはムチン生成の増加を抑えることにより、痰の粘性を低下させる効果が期待できます。

次にムコソルバンです。

（1）サーファクタント（肺表面活性物質）及び気道液の分泌を促進し、痰の気道粘膜に対する粘着性を減少させ、痰の喀出を容易にする。

（2）サーファクタントの分泌促進により、線毛の無い肺胞・細気管支のクリアランスを亢進する。[2]

以上の作用により、去痰効果をもたらします。

つまりムコダインでは痰の粘性を抑えることにより、痰が出やすくなり、ムコソルバンでは気道表面に対しての引っ掛かりが少なくなることで痰が出しやすくなるといえます。

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[1]ムコダイン錠インタビューフォーム.”2.製品の治療学的、製剤学的特性”2017年6月改訂.

[2]ムコソルバン錠インタビューフォーム.”2.製品の治療学的、製剤学的特性”2016年6月改訂

フラベリックとメジコンの併用

質問内容】

近隣の医師からフラベリックとメジコンを併用する処方を応需した。

この2剤を併用することに何かエビデンスはあるのか？

【回答内容】

どちらも中枢性非麻薬性鎮咳薬に該当する同効薬となります。

両剤の作用機序として咳反射の抑制が鎮咳作用に関係するとされており、作用機序も重複するものとなります。

メーカーに問い合わせたところ、やはり併用するためのエビデンスはありませんでした。

さらにはニ重盲検を行なう際の対照薬として設定されていたとの情報も得られました。

以上のことより、併用禁忌などには該当しないものの、両剤を併用することにあまり有効性はなく、疑義照会を行ったほうが良い処方とも言えます。

メプチン吸入ユニットとネブライザー

【質問内容】

介護施設からの質問。

メプチン吸入ユニットをネブライザーで使用した所、すぐに吸入が終わってしまったこれで問題ないのか？

【回答】

問題ありません。

ネブライザーのメーカーや機種によって噴霧能力は異なるが、大体0.3mL～０．５ｍL/分の噴霧量となります。

そのためメプチン吸入ユニット一本（ー0.3mL）であれば、1分前後で吸入が終了してしまうと考えられます。

大塚製薬に確認した所、吸入時間に応じて生理食塩水で希釈して用いるとよいとのことです。

SMART療法とは何か？

【質問内容】

医師からの在宅指示書の中に『SMART療法実施』との記載があった。

シムビコートが処方されている患者さんなのだが、SMART療法とは何か？

【回答内容】

Symbicort Maintenance and Reliever Therapyの略でSMARTとされています[1]が、現在ではsingle inhaler maintenance and reliever therapyの略ともされています。

即ちシムビコート一剤で維持療法・発作治療の両方を行うことを指します。

この用法は2012年に適応追加となっています。

以下実際の用法についてシムビコート添付文書からの引用です。

維持療法として1回1吸入あるいは2吸入を1日2回投与している患者は、発作発現時に本剤の頓用吸入を追加で行うことができる。本剤を維持療法に加えて頓用吸入する場合は、発作発現時に1吸入する。数分経過しても発作が持続する場合には、さらに追加で1吸入する。必要に応じてこれを繰り返すが、1回の発作発現につき、最大6吸入までとする。

維持療法と頓用吸入を合計した本剤の1日の最高量は、通常8吸入までとするが、一時的に1日合計12吸入（ブデソニドとして1920μg、ホルモテロールフマル酸塩水和物として54μg）まで増量可能である。

これは、シムビコートに含まれているβ作動薬であるホルモテロールが短時間作用型β作動薬（SABA）と同程度の即効性を有する特徴を利用した療法となっています。

ただ、2017年5月の現時点でホルモテロール含有ICS/LABA製剤であるフルティフォームにはSMART療法が認められていませんので注意が必要です。

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[1]新実彰男.治療の進歩 1―吸入ステロイド薬―. 日呼吸誌　3（2），2014