【ミノサイクリンの外用剤としての使用】

【質問内容】

ミノマイシン顆粒2％　　20ｇ　朝夕食後　３日分

ナジフロキサシンクリーム1％　10ｇ　　１日２回



患者さんによると、ミノマイシンは内服せず、医院にあずけ３日後処置に使用にするとのことでした。調剤前医院に問い合わせた際生食に溶かし使用すると教えていただきました。

患者さんは顔面が赤く重度のざ瘡のように見受けられましたが、ミノマイシン顆粒の外用は皮膚科では確立した治療法なのでしょうか、教えていただければ幸いです。

【回答内容】

ミノマイシン顆粒を外用剤として使用することについては保険適応がないため、適応外使用となる。



尋常性ざ瘡の治療として推定し、尋常性ざ瘡ガイドラインを確認したところ、外用剤のテトラサイクリン、エリスロマイシンが有効である[1]との記述もあるが、ミノサイクリンの概要についてはやはり尋常性ざ瘡に対して保険適応はない。



PubMedにて『minocycline』『Acne』で検索したところ、現在ミノサイクリン外用剤（ゲル及びフォーム）の試験が行われているとの記述[2]があった。こういった用法から、外用として用いることを実施している可能性がある。

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[1] 尋常性ざ瘡ガイドライン. CQ5.日皮会誌：126（6）,1054-1055，2016

[2] Bonati LM, Dover JS. Treating Acne With Topical Antibiotics: Current Obstacles and the Introduction of Topical Minocycline as a New Treatment Option.J Drugs Dermatol. 2019 Mar 1;18(3):240-244.

【半夏白朮天麻湯の傷病名と査定事例】

【質問内容】

「半夏白朮天麻湯」で効能効果は「胃腸虚弱で下肢が冷え、めまい、頭痛などがある者」だが

「慢性胃炎」の病名で査定された。何の病名なら通るのか？

【回答】

半夏白朮天麻湯の保険上の適応症は胃アトニ―症、胃下垂、胃神経症、低血圧症となっている[1]。

なお、ツムラの漢方手帳の記載を確認すると、慢性胃炎の効能を有しているのは、安中散・四君子湯・平胃散の三種類となっている。

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[1] 三和半夏白朮天麻湯エキス細粒添付文書. 効能又は効果

【OABに対する抗コリン薬とβ3刺激薬の併用について】

【質問内容】

OABの治療に対しては抗コリン薬とβ3刺激薬が治療薬として考えられるが、両者を併用することは可能なのか？

【回答】

現時点では一部の組み合わせのみ海外で承認されている。（ベタニス＋ベシケア）

【回答理由】

アステラス製薬は、頻尿や失禁などの原因となる過活動ぼうこうの治療薬「ミラベグロン」と同「ソリフェナシン」の併用療法による効果や有効性を確認し、米食品医薬品局（ＦＤＡ）で承認を取得したと発表した。これまで単剤では効果が不十分だった患者に適用する[1]。

ソリフェナシンとミラベグロンの併用療法は過活動膀胱（ＯＡＢ）の症状を軽減することが報告されている。尿失禁を伴うＯＡＢにソリフェナシンへのミラベグロン追加併用に関する第Ⅲｂ相臨床試験（無作為化二重盲検比較試験）の結果では、ソリフェナシン単独投与と比較して、追加併用時は、24時間あたりの平均尿失禁回数は約0.26回（ｐ＝0.001）、排尿回数は0.45回（ｐ＜0.001）と統計学的に有意に減少した。また、１回の排尿量の改善は、追加併用時の優越性が確認された（2015年米国泌尿器科学会年次総会で発表）。

このように一部の抗コリン薬とβ3刺激薬を併用する治療法は、海外ではすでに始まっています。

【キーワード】

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[1] 日本経済新聞2018年5月8日

【乳糖のレセプト請求】

【質問内容】

某病院の処方箋で

(11歳　女性)

リスパダール細粒1％　0.3ｍｇ　分１夕食後　35日分(内服)

乳糖　5ｇ　痛みの訴えが出た時　30回分(屯服)

上記の処方箋を当薬局で受け取りました。

乳糖のみの処方で

レセプト請求しても返戻は来ないものでしょうか。

【回答内容】

適応外処方ですので、算定方法によっては返戻が来ます。

おそらくプラセボ（偽薬）としての処方と思われますが、薬剤料の算定は可能ですが調剤料の算定は不可となります。

まずは、日赤病院に疑義照会をし、プラセボとしての投与であることを確定させ、摘要欄にもその旨記載してからレセプト作成が望ましいでしょう。

以下以前対応した事例の再掲です。

まず県薬に確認した所、プラセボについては院外処方不可とのこと。もし応需

した場合、疑義照会する必要があるとのことでした。（薬の特性上院外処方に適さないとのことです。他の病院の調剤内規などを調べてみるとプラセボは院内処方の所がほとんどです。）

次に乳糖の販売元である日医工に確認した所、適応外処方となってしまうため

保険請求は不可の可能性が高いとのことでした。

また社会保険支払基金にも確認しましたが、審査は通らず減点対象となるとの

回答が得られました。

どうしても院外処方される場合、薬剤料の算定は可能ですが調剤料の算定は不

可というのが一般的な解釈のようです。

小児へのカタプレス投与の処方意図

【質問内容】

本日、患者様（８歳　男児）にカタプレス錠が新規で処方されました。

定期ではセレネース細粒、アキネトン細粒をそれぞれ分2で服用されています。

今回のケースは恐らく、セレネースの副作用のコントロールが不十分なので追加で処方したと考えました。

私の知識には全くない使用方法だった為、果たしてその処方解析で問題ないのか教えて頂けないでしょうか。

【回答内容】

セレネースの小児への投与からADHDなどの発達障害の患者様と推測します。

患者様の保護者の方がおっしゃる通り、アキネトンについては眼球上転（ジストニアの症状の一つ、黒目が自然と上を向く症状）の治療によく用いられます。

カタプレス（クロニジン）についてはアカシジア（静座不能）の治療にも用いられる[1]反面、海外ではすでにADHDの治療薬として承認[2]されており、サイエルファーマ（シオノギの子会社）が治験の最中のようです[3]2009年3月時点で第三相試験中。

以上を総合しますと、今回のカタプレスの処方意図はセレネースの副作用である錐体外路症状の軽減、または原疾患であるADHDの治療のため、あるいはその両方と推測されます。

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[1]厚生労働省.重篤副作用対応マニュアル　アカシジア.5.治療方法,p23,H22年3月

[2] Kapvay extended release tablets米国添付文書,FDAwebサイトより検索

[3]シオノギの研究開発.サイエル社のR&D.66頁,2009年3月

泌尿器科におけるロキソプロフェンの適応外使用

【質問内容】

ロキソプロフェンが頓服で処方されている患者さん。

痛みや発熱などもなく、用法も必要時との記載となっている。

処方意図はなんなのか？

【回答内容】

適応外処方であり、またエビデンスレベルは高くはありませんが、頻尿の治療に用います[1]。

膀胱排尿筋に対する直接作用、あるいはプロスタグランジンを介した腎血流量減少作用が想定されています[2]。

ロキソプロフェンによるプロスタグランジンの産生阻害によって腎臓の血流を低下させるので、尿の産生量が減ります。そのため相対的に排尿回数が減るということになりますが、これが頻尿を改善させる有効なメカニズムかもしれないと考えられています。

ただ、一部の論文において、有効率は７５％程度とされています。

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[1]武田正之.頻尿の治療.ドクターサロン57巻２月号（1. 2013）

[2]国立長寿医療研究センター.一般内科医のための高齢者排尿障害診療マニュアル改訂版,33頁.

タミフルの予防投与の日数

門前医院より、タミフルの予防投与の処方箋を応需した。
投与日数が5日分と添付文書の投与日数よりも短いのだが、これでもよいのか？

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疑義照会の対象となる処方箋です。ただ、予防適応の処方箋は自由診療の取扱となるため、査定されたりということは基本的にありません。

タミフルの予防効果について、IFに以下の記載があります。

一般にインフルエンザウイルスは症状発現の24 時間前から急速に増加し、症状発現後48時間以内に複製・増殖のピークに達すると考えられる。したがって、インフルエンザウイルス感染症患者に接触後できるだけ速やかに本剤を服用することにより、ウイルスの増殖を抑制することができる。（中略）本剤の予防効果は、継続して服用している期間のみ持続する。インフルエンザウイルス感染症患者が通常ウイルスを放出している期間は継続して 服用すること[1]。

このウイルスを放出している期間というのが重要となります。厚生労働省の資料ではインフルエンザ発症前日から発症後3～7日間は鼻やのどからウイルスを排出するといわれています。また現在、学校保健安全法（昭和33年法律第56号）では「発症した後5日を経過し、かつ、解熱した後2日（幼児にあっては、3日）を経過するまで」をインフルエンザによる出席停止期間としています[2]。この点から予防適応については潜伏期間も含めて、７～１０日の服用期間としているようです。

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[1]タミフルカプセル７５インタビューフォーム,13頁

[2]厚生労働省 平成28年度インフルエンザQ&A