薬局薬剤師Pの調剤録: 処方意図

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2020年7月1日

【質問内容】

酢酸ブセレリン（スプレキュア）点鼻液と低用量アスピリンの自費処方を応需した。

処方意図は何か？

2020年2月6日

【質問内容】

お薬手帳からシロドシン錠とタムスロシン錠を併用している患者がおられた。

どちらもα₁受容体拮抗薬となるが、併用についてなにかエビデンスはあるのか？

2020年1月24日

【質問内容】

前回処方

フェブリク20mg　1T

分1投与

今回応需処方箋より

フェブリク20mg　2T

分2投与

となっていた。フェブリクの1日2回投与は適正処方か？

2019年11月13日

【質問内容】

アゾセミド30mg服用中の方に退院時処方でトラセミド錠4mgが追加になりました。

処方意図で考えられることがあれば教えていただけないでしょうか。

ループ利尿薬2種の併用は見慣れないため疑義照会しましたが併用の指示でした。

2019年3月20日

【β遮断薬服用患者のアナフィラキシーショック発症にグルカゴンを投与する理由】

【質問内容】

β遮断薬を服用している患者に、アナフィラキシーショックが生じた場合、救命にアドレナリンではなくグルカゴンを用いると聞いたがその理由はなにか？

【回答内容】

アドレナリン投与によるβ刺激は、心臓の陽性変力および陽性変時作用を有するcAMP放出をさせる。

これに対してグルカゴンは、β受容体を介さず心筋のcAMP濃度を上昇させるため、有効であると考えられている[1][2][3]

なお、β遮断薬内服中の患者がアナフィラキシーショックに至った場合には、通常の2〜5倍量のエピネフリン投与が必要であると言われている。

[1] Toogood JH. Risk of anaphylaxis in patients receiving beta-blocker drugs.J Allergy Clin Immunol. 1988;81:1-5.

[2] Goddet NS,Descatha A,LibergeO,et al.Paradoxical reaction to epinephrine induced by beta-blockers in an anaphylactic shock induced by penicillin. Eur J Emerg Med. 2006;13:358-60.

[3] 馬屋原拓．アナフィラキシーショックの治療にグルカゴンは，役に立つか？救急・集中治療．2005;17:853-5.

2019年3月15日

【質問内容】

認知機能低下患者に対して、チラーヂンSが投与された。

この処方の処方意図はなんなのか？

【回答】

甲状腺機能低下による認知機能低下の疑いがあるため。

【回答内容】

顕性甲状腺機能低下症は認知機能障害や抑うつ症状を来たす。認知機能は広範囲に障害され、一般知能、注意・集中力、記憶、知覚障害、言語、遂行機能の障害を認める[1]。

【キーワード】

認知機能　甲状腺機能低下

[1] 日本神経学会. 認知症疾患診療ガイドライン2017.CQ16-2,342-343

2019年3月13日

【質問内容】

医師より『グリセリン』を処方箋にて投与したいと相談を受けた。

どのようにレセプト等に記載すればよいか？

【回答内容】

グリセリンは口腔粘膜湿潤剤としても用いられることが知られている。

薬価基準収載もされているが、保険適応上は『調剤用基剤』『浣腸液の調剤に用いる。また、溶剤、軟膏基剤、湿潤・粘滑剤として調剤に用いる。』とされており、傷病名がないものとなっている。

県薬剤師会に確認したところ、医科側のレセプトに想定される傷病名並びに摘要欄を記載した後の処方が好ましいとの情報が得られた。なお、処置目的、予防、検査目的での処方箋発行は不適とされている。

ただ、傷病名、摘要欄が記載されていても確実に査定を免れるものではない。

特にグリセリンの場合、健栄製薬などから第二類医薬品として販売もされているため、こちらを用いるのも方法の一つと言える。

【キーワード】

グリセリン　院外処方

2019年2月27日

【質問内容】

プラケニル投与の女性。

身長156センチで投与量がプラケニル200mg　1Tであった。

添付文書から判断すると154～173センチの区分となるはずだが、疑義照会すべきか？

【回答】

まずは実体重の確認を。そのうえで疑義が解消されないのであれば、疑義照会すべき。

【回答理由】

プラケニルは皮膚エリテマトーデス、全身性エリテマトーデスに用いる薬剤で、身長から理想体重を算出した値により投与量が変化する。

プラケニルの女性への投与量は以下の通りとなる。

女性患者の場合

身長（理想体重）：136cm以上154cm未満（理想体重31kg以上46kg未満）

１回投与量：１錠（200mg）

身長（理想体重）：154cm以上173cm未満（理想体重46kg以上62kg未満）

１回投与量：１錠（200mg）と２錠（400mg）を１日おき

身長（理想体重）：173cm以上（理想体重62kg以上）

１回投与量：２錠（400mg）

それを踏まえた上で、実体重が理想体重を大きく下回る患者に長期投与している場合において、理想体重に基づく投与量を1段階下げること（例えば，300 mg/日を200 mg/日に下げる）ことを検討するとする文献[1]もある。

あえて、1段階下げているのであれば、実体重が少ないことも懸念される。

【疑義照会後の回答】

処方元の病院に疑義照会をかけたところ、患者自身がアレルギーがでやすいためにあえて少ない量で処方したとのことだった。当該回答を薬歴にも残した。

【キーワード】

プラケニル　疑義照会

[1] 古川福実ら. ヒドロキシクロロキン適正使用の手引き. 4．用法及び用量，用法及び用量に関連する使用上の注意, 日皮会誌：125（11），2049-2060，2015（平成27）

2017年10月11日

フラベリックとメジコンの併用

質問内容】

近隣の医師からフラベリックとメジコンを併用する処方を応需した。

この2剤を併用することに何かエビデンスはあるのか？

【回答内容】

どちらも中枢性非麻薬性鎮咳薬に該当する同効薬となります。

両剤の作用機序として咳反射の抑制が鎮咳作用に関係するとされており、作用機序も重複するものとなります。

メーカーに問い合わせたところ、やはり併用するためのエビデンスはありませんでした。

さらにはニ重盲検を行なう際の対照薬として設定されていたとの情報も得られました。

以上のことより、併用禁忌などには該当しないものの、両剤を併用することにあまり有効性はなく、疑義照会を行ったほうが良い処方とも言えます。

2017年8月7日

高用量アモキシシリンカプセルの投与

【質問内容】

泌尿器科より以下の処方箋を応需した。

アモキシシリンカプセル250mg ６Cap

分3毎食後 21日分

添付文書上は一日750mg～1000mgとなっており、投与期間も長期間だが、処方意図はなにか？

【回答内容】

恐らく梅毒感染症の治療のための処方と考えられます。

梅毒の治療としては、ペニシリン系抗生物質が用いられ、投与期間は梅毒の病期によって異なります。

第1期は2～4週間、第2期では4～8週間、第3期以降では8～12週間が必要とされます[1]。

[1]“梅毒”.日本性感染症学会誌ガイドライン2016. Vol.27, No.1 Supplement. 2016,46-50.

2017年6月21日

緑内障手術後のリザベン点眼液の投与

【質問内容】

今までキサラタンが出ていた患者さん。

大学病院へ転院するとともに、本日からリザベン点眼液が処方された。

大学病院では緑内障の手術を行ったとのこと。

リザベン点眼液の処方意図について教えて欲しい。

【回答内容】

リザベン点眼の有効成分であるトラニラストにはサイトカイン（TGF- β1）、活性酸素の産生あるいは遊離抑制作用をも有し、ケロイド及び肥厚性瘢痕由来線維芽細胞のコラーゲン合成を抑制することで瘢痕形成の抑制効果があることが知られています[1]。

その効果から緑内障手術後にリザベン点眼液を点眼した所、手術による眼圧降下作用が維持されたという文献があります[2]。

恐らく当該の患者さんについても、術後の眼圧降下作用を維持するために、リザベン点眼液が処方されたものと考えられます。

[1]リザベンカプセルインタビューフォーム.Ⅵ薬効薬理に関する項目2.薬理作用

[2]杉山哲也　清水一弘. トラニラスト点眼により緑内障手術後濾過胞が良好に保たれた1例.臨床眼科.53巻,2号,p145-148.

2017年4月26日

胃ろうの方で、肉芽が出来ていて痛みもある。

内科よりカチリの処方があり、使用すると痛みが緩和されると本人からの話もある為継続して使用しているが、使い続けて良いのかどうか？

→簡単に調べましたが、肉芽に対してカチリを用いる資料を見つけられませんでした。
長期間の使用は推奨されないため、肉芽が出来ないような処置を提案し、痛みが引くまでは使用して頂こうかと思っています。カチリにこのような使い方があるという文献があれば教えて下さい。

カチリは確かに皮膚そう痒症などに対して適応症を持ちますが、創傷治療ガイドライン上にもやはり確認できません。むしろ、創部の乾燥作用を持つため創傷治療には用いづらいと考えられます。おそらく処方医の意図としては

皮膚炎に対し、防腐、消毒、鎮痒の各作用を有するリニメントとして使用される。フェノール（2％）の防腐、消毒、鎮痒作用と酸化亜鉛の収れん作用のほか、皮膚面に塗擦すると水分が蒸発してトラガントの薄膜が残り、皮膚を保護する作用を有する[1]。

この消毒作用および、収れん作用による創部の治療、皮膚保護作用を期待しているのではないかと推測されます。
また丸石製薬のWebサイトにて以下の記述も発見できました。

フェノール亜鉛華リニメントはフェノールの鎮痒作用により、痒みを抑えます。
1日1～数回適量を患部に塗布してご使用ください。
ただし、び爛・潰瘍・結痂・損傷皮膚及び粘膜にはご使用頂けません。
したがって、水痘の瘙痒に使用して、水疱、膿疱が破れてしまった場合、その部分にはご使用頂けません。[2]

上記記述からも傷が治りきっていない肉芽組織には使いにくいと考えられます。
神奈川県皮膚科医会で行われたアンケート結果にも、やはりカチリの認知度並びに使用状況は徐々に低下してきており、医師によっては水疱瘡にも使用しないという医師も出てきています。

[1]フェノール亜鉛華リニメント「ニッコー」IF　

[2]丸石製薬　フェノール亜鉛華リニメントよくある質問

2017年4月19日

ラロキシフェンとBP系薬剤の併用

ラロキシフェンとアレンドロン酸ナトリウムが併用されている処方と遭遇した。
あまり見慣れない処方だが実際に併用されるような事例はあるのか？

ガイドラインに以下の記述がありましたので、引用します。

（前略）２つの骨吸収抑制薬を組み合わせるというオプションも報告されており、ホルモン補充療法またはSERMとアレンドロネートの併用の報告がある。いずれの報告でも併用群の骨密度が最も上昇しているが、骨折抑制効果も有意に増強するか否かの検証はない（後略）。[1]

上記のように、ラロキシフェン（SERM）とアレンドロン酸ナトリウムの併用は実際に行われている組み合わせです。エビスタの製造元である日本イーライリリーに確認したところ、実際に併用を行っている文献はいくつかあるとのことです。

ですので、レアケースではありますがラロキシフェンとBP系を併用する可能性は十分にあるといえます。

[1]骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン２０１５年版

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