酸化マグネシウムの1日量

【質問内容】

転院の85歳男性Pt.

以前から酸化マグネシウム3g/dを服用していた。

添付文書上、常用量は2g/dが最大量となっているが、疑義照会すべきだろうか。

 

【回答内容】

酸化マグネシウムの添付文書には適宜増減の記載があるため、用量としては差し支えない。

保険調剤の取り扱いとしては倍量までは適宜増減の範疇とみなされる。

 

しかしながら、85歳と高齢であることから高マグネシウム血症に注意を要するため、医師への情報提供は行ったほうが良いと考える。

 

カロナール坐剤のアンヒバ小児用坐剤での代替

【質問内容】

患者；80歳代

カロナール坐剤100mgの処方を応需した。

アンヒバ小児用坐剤で代替は可能か？

 

【介護職員のできる与薬行為】

【質問内容】

本日介護施設より別に質問がありました。



①錠剤を処方されている施設入居者で、飲み込みが悪い時など施設側で砕く行為が法的に問題ないのか

②根拠となる法律があれば教えてほしい

③看護師はＯＫだが、介護職員ではだめなどはないか



以上の質問を受けました。

【甲状腺機能低下と認知機能低下】

【質問内容】

認知機能低下患者に対して、チラーヂンSが投与された。

この処方の処方意図はなんなのか？

【回答】

甲状腺機能低下による認知機能低下の疑いがあるため。

【回答内容】

顕性甲状腺機能低下症は認知機能障害や抑うつ症状を来たす。認知機能は広範囲に障害され、一般知能、注意・集中力、記憶、知覚障害、言語、遂行機能の障害を認める[1]。

【キーワード】

認知機能　甲状腺機能低下

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[1] 日本神経学会. 認知症疾患診療ガイドライン2017.CQ16-2,342-343

【外来服薬支援の適応例】

【質問内容】 

これまでPTPのままお渡ししていた患者。ご家族が入院したことにより、認知機能の低下が見られるようになり、服薬が困難となった。 

そこで、一包化を依頼されたのだが、この場合どんな点数を算定すればよいか？ 

【回答】 

外来服薬支援料の適応と考えられる。 

【回答理由】 

一度薬剤をお渡しした時点で、処方箋による調剤は完了していると考えられるため、一包化をしたとしても一包化加算の算定はできない。 

それを踏まえて、診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について、別添3の資料、調剤報酬点数表に関する事項に以下の記述がある。 

(４) 外来服薬支援は、処方箋によらず、調剤済みの薬剤について服薬管理の支援を目的として行うものであるため、薬剤の一包化を行った場合でも、調剤技術料は算定できない。 

このように調剤済みの薬剤に対して行うことを想定している点数は外来服薬支援料となる。 

当該薬剤の処方医に了解を取り、一包化等により薬剤を整理し、日々の服薬管理が容易になるよう支援した場合に、服薬支援１回につき、月１回に限り算定が可能。 

【キーワード】 

外来服薬支援　一包化 

認知症患者の運転免許更新

【質問内容】

認知症にてアリセプトを服用している患者さんからの相談。

今年、免許更新とのことだが、免許の更新はできるのか？

なお、年齢は今年で88歳とのこと。

【回答内容】

結論から申し上げると、認知症と診断された時点で免許の更新はできません[1]。

もし仮に、免許の有効期間内に特定の違反などを起こした場合、臨時適性検査を受けることとなり、検査結果次第では医師の診断書を提出する必要が生じます。医師の診断書を提出した後に、手続きを踏んで免許取り消しまたは停止となります[2]。

また、更新日まで無事故無違反で過ごせたとしても、75歳以上の高齢者ドライバーの場合、高齢者講習の前に、先述と同様の認知機能検査を受ける必要がありますので、恐らくこの検査にて診断書提出命令が出されるものと考えられます。

アリセプトの適応は認知症以外ありませんので、アリセプトを投与されている時点で、すでに当該患者さんには認知症の診断が出ていることとなります。

ちなみに免許証を自主返納した場合、運転経歴証明書が発行され、これは運転免許証と同様に身分証明書として使用可能なほか、公共交通機関やタクシー等の使用に際し割引などが受けられます。これに対し、取り消し処分となった場合、運転経歴証明書は発行されません[3]。

すなわち、認知症によって取り消し処分となってしまう前に、返納したほうが身分証明書として使えるものも取得できるぶんメリットは大きいと考えられます。

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[1]道路交通法.90条1の2

[2]警察庁.”認知機能検査について” http://www.npa.go.jp/policies/application/license_renewal/ninchi.html,参照日2018/01/22

[3]日本老年精神医学会. 認知症高齢者の自動車運転に関する専門医のためのQ&A集.

レアな処方の処方意図

【質問事項】

•内科処方

•患者９６歳女性

•ディオバン錠８０ｍｇ　１錠

•ラシックス錠２０ｍｇ　０．５錠　他

•今回より　タナトリル錠５ｍｇ　１錠　追加

•※BP安定、日内変動などもない。

今回からタナトリルが追加となった要因はどんなことが考えられるか？

【回答】

嚥下性肺炎の予防のために追加となったと考えられます。

アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害剤
ACE はサブスタンスP の分解酵素の一つであり，降圧剤のACE阻害薬を投与すればSP の分解も阻害される．そのため，咽頭および喉頭・気管粘膜のSP の濃度が高くなり，嚥下反射および咳反射が正常化し肺炎の発症を抑制する.
大類孝.”高齢者誤嚥性肺炎の現状と対策”,第52 回日本老年医学会学術集会記録

〈パネルディスカッション3：高齢者感染症の現状と対策〉

通常ですと、ACE-IとARBの併用は併用注意となっていますし、血圧のモニタリングも注意を払う必要があります。
あえて、ACE-Iを追加したとなると、併用によるリスクよりも投与によるベネフィットのほうが大きいという判断であったと考えられます。

なお、脳卒中治療ガイドラインにも、適応外処方ではあるものの、嚥下障害による誤嚥性肺炎の予防にACE-Iを用いるとの記述があります。

ラコールNF配合経腸用半固形剤の処方可否

【質問内容】

施設からの質問。

ラコール経腸用液ではなく、半固形剤を出してほしく医師に相談した所、処方できないと断られたとのこと。

どんな理由が考えられるか？

【回答内容】

添付文書上、ラコールNF経腸用半固形剤の用法には胃ろうのみの使用となっています[1]。

これに対して、経腸用液は経鼻チューブや胃ろう、経口からの摂取が可能となっています[2]。

恐らく、当該患者に胃ろうの設置がなく、承認用法に適合しないため処方できないとの判断だったと考えられます。

なお、大塚製薬工場に確認したところ、現時点では返戻などの報告はないが、縦覧点検などで指摘される可能性はあるとのことです。

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[1]ラコールNF配合経腸用半固形剤添付文書.用法及び用量,2014年3月

[2]ラコールNF配合経腸用液添付文書.用法及び用量,2015年9月改訂版.

糖尿病併発の認知症患者への抗精神病薬の使用

【質問内容】

糖尿病合併の認知症患者。

すでに抑肝散を投与しているが、抗精神病薬の投与を検討している。

糖尿病併発に使える薬剤は？

【回答内容】

内容からBPSDに対する抗精神病薬の投与と推測致します。

厚生労働省作成の『かかりつけ医のためのBPSDに対応する抗精神病薬の投与ガイドライン』上にある抗精神病薬では

・リスペリドン（リスパダール）

・アリピプラゾール（エビリファイ）

※ただし、アリピプラゾールの場合は慎重投与。

が該当します。

またデパケンも興奮や衝動性を抑える効果が期待できるとされています[1]。その場合デパケンは１００mg～２００mg/日の低用量となります。

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[1]水上勝義.BPSDの治療.老年期認知症研究会誌,vol.８,2011,78-83.

心不全の患者さんへの利尿剤使用

心不全の患者さんでフロセミドを頓服で使用している。

朝食後にはすでに利尿剤が処方されており、

体重が３９kg以上でフロセミド１錠４０kg以上で２錠服用となる。

１ｋｇでは服装によっても違いが出てくるし、１日の体重変動でも変化のある数値だと思うが、良いのでしょうか？

→頓服使用の処方は経験ありますが、こんなにこまめに使用するケースが初めてだったので回答を保留しています。

知っていることがあったら教えて下さい。

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状況からして慢性心不全の急性増悪と考えられます。

心不全の病態には体液貯留もありますので、日内変動であっても尿量が確保されなければ、その分の水分が体内に貯留してしまっていると考えられます（胸水や大腿部浮腫につながります）。

ガイドラインに記載のある通り、一日の除水目標が-１kg～-1.5kgですので、39kg以上並びに40kg以上を目安に除水を行う可能性は十分あります。


過剰な体液貯留の無い着衣体重（ドライウェイト）を測定しておき（この患者さんの場合39kg未満のはずです）、施設に来られた際の着衣体重がどのくらいであるかで服用量を判断するとよいのではないでしょうか。



その際、40kg前後で判断に迷った際は、低用量を投与し、30分から1時間後排尿後の体重測定をし、追加投与を考慮するというところです。


冬場のコート類まで入れた重量でおよそ2kg前後となりますので、コートを除いた場合、大体衣服の重量としては1kg前後と推測できるでしょう[1]。

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[1]信州大学繊維学部感性工学科　気候に対応した高齢者の衣服調節行動